对于疫情网络问卷调查表
欢迎参加本次答题 请您放心,我们的问卷做了严格加密,除了调查人员外,没有人能看到您的答案。您尽快放心填写,您的坦诚回答,对我们的调查至关重要,所以请您如实地回答每道题。谢谢协助! Q1. 您所居住地点事?(单选题)
Q2. 您的职业:(单选题)
Q3. 您本身的学历是?(单选题)
Q4. 姓名(填空题)
Q5. 班级(单选题)
19高铁二班
选上面
Q6. 日期(单选题)
2020.10.1
选上面
Q7. 温度(单选题)
36
36.1
36.2
36.3
36.4
36.5
36.6
Q8. 有无乏力干咳症状(单选题)
有
无
Q9. 有无接触疫区人员(单选题)
有
无
Q10. 其它情况说明 如诊疗情况隔离情况(单选题)
有
无
Q11. 现在是否在家(单选题)
在
不在
Q12. 是否在外打工(单选题)
是
否
Q13. 若不在家在哪 (在家填无)(填空题)
非常感谢您花费宝贵时间来进行此次问卷调查!
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