摘要 国内外对根因分析法的研究已有较长历史和实践经验，通过对相关文献的分析，探讨根因分析法在预防和解决图书馆问题方面的应用和实践。介绍了根本原因分析（RCA，简称“根因分析”）的两种主要模型，综述了该方法的国内外研究现状，并以某大学图书馆利用根因分析法分析留学生使用图书馆资源的问题为例，构建了留学生使用图书馆的鱼骨图模型，经对该模型的分析，总结出了提高留学生利用图书馆效率的措施。根因分析法有协助图书馆解决没有显著解决办法的复杂问题的潜力。
关键词 图书馆 根因分析法 鱼骨图 留学生
中图分类号 G251 文献标识码 A 收稿日期 2017-09-06
Abstract The research on root cause analysis has a long history and practical experience at home and abroad. Based on the analysis of relevant literatures， this paper discusses the application and practice of root cause analysis in preventing and solving library problems. This paper introduces two main models of root cause analysis （RCA）and summarizes the research status of this method at home and abroad. Taking the use of library resources in a university library by RCA for example， the paper constructs the fishbone model of the foreign students" using libraries. After analyzing the model， the paper summarizes the measures to improve the efficiency of foreign students" using libraries. Root cause analysis has the potential to assist libraries in solving complex problems without significant solutions.
Keyword library； Root Cause Analysis （RCA）； Fishbone Diagram； foreign students
一、引言
根本原因分析（Root Cause Analysis，简称“根因分析”；RCA）自20世纪60年代诞生以来，已经在政府、技术、医疗保健和其他行业得到了广泛的应用。Nelson & Van Scyoc（2009）在撰写关于预防核事故的论文时这样描述根因分析的宗旨：组织通常会使用RCA调查涉及多个利益相关者的问题，如各种需求、无数可能的故障点，以及复杂的常态性财务状况等[1]764。图书馆一直处在资金、设备、读者和其他因素的复杂共同体中，图书馆管理人员常常面临诸如读者、财务、各类统计数据、人员配备的优化等问题，这些问题通常会被看成业界普遍存在的问题或最常见的挑战而只关注其表面原因，不去追究其背后的根本原因，其结果是图书馆不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。RCA是一个系统化的查找问题出路的过程，包括确定和分析问题发生的根本原因，并制定问题预防措施，找出根本性的解决方案。因此，RCA可以帮助图书馆员和管理人员解决原因不明的问题以及确定了初始原因的复杂问题，在以往所发表的学术文獻中，没有提供利用RCA解决图书馆问题的范例。文章旨在介绍RCA的两种主要模型，以帮助图书馆解析所面临的挑战和匹配相应的RCA模型。
二、根因分析法模型及优缺点
1.PROACT模型。RCA领域的领先人物之一是查尔斯·J.拉蒂诺——“制造可靠性之父”，即联合化学有限公司（现在是霍尼韦尔）的可靠性工程部创始人拉蒂诺开发了他的RCA模型，后来被称为PROACT模型。PROACT专家解释说，PROACT对“大型、资产密集型”组织最有用。PROACT通常用于解决整个团队合作过程中出现的问题。它利用“关键绩效指标”（KPI）的概念——基本上，确定哪些类型的数据表明当前的问题，并且如果问题的状态正在改善，将会改变[2]279。通过PROACT模型，用户可以确定要跟踪的“关键绩效指标”（KPI），创建一个改进过程，然后跟踪随时间推移的“关键绩效指标”（KPI）。
PROACT模型具有结构和程序方面数据驱动高度灵活的优点。它指导用户识别、收集和分析与组织中的问题相关的数据，绘制并潜在地改变组织的工作流程。使用PROACT模型的组织将最终得到流程图、数据表和附加数据可视化的有用副产品[2，3]280。PROACT模型另一个受欢迎的工具是“平衡记分卡”。平衡记分卡可帮助用户遵循观点、目标和措施[3]。
PROACT模型的主要缺点是其灵活性和彻底性使模型较为复杂，可视化以及跟踪和分析数据的选项很容易成为“陷阱”。
2.Thwink.org"s根因分析模型。环保活动智库Thwink.org提供了一个复杂的根因分析模型，帮助用户看到问题的破坏性周期，以及需要重新考虑的过时的做法等[4]。Thwink.org模型有助于用户深刻理解问题的每一小的组成部分，并找出每一点的根本原因逐一击破。Thwink.org"s的根因分析模式有三个主要阶段。
第一阶段，创建一个鱼骨图（也称“石川图”）[4，5]。其特点是简捷实用，深入直观。它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”处。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因[6]。鱼骨图有六个标准的“原因”：设备、过程、人员、材料、环境和管理。Thwink.org指出，这些主要类别有助于分析大多数问题，其建立的鱼骨图基本结构见图1[4]。后来的研究者根据根因分析法所应用的领域不同，对鱼骨图作了相应的修改，互联网提供了大量的修改后的鱼骨图。
第二阶段要求用户考虑并将“问题”的所有“子问题”概念化。该阶段一般利用头脑风暴法揭示“问题”所有可能原因和所有选择方案并作出相应的纠正措施。
第三阶段要求用户针对每个原因思考可能对其起作用的因素，把这些因素写在从原因出发的一条鱼骨线上。Thwink指出，第三阶段大约占Thwink.org"s根因分析过程总时长80%的时间[4]。
三、RCA的国内外文献学研究
1.RCA的理论研究。对RCA的理论研究主要见于国外文献。Duke Okes（2009）提出了在委员会或其他组织中进行RCA的实用指导以及用户可能希望采用的数据可视化工具模型[7]11，13；Andersen和Fagerhaug（2006）提供了一个工作簿风格的图表集合、数据可视化工具和使用RCA分析的详细过程[8]28；Stamatis（2012）的论述可以帮助用户自主获得RCA统计分析结果[9]65。此外，大量的学术文献讨论了六西格玛的方法。Barsalou和Perkin（2015）描述了以六西格玛为导向的RCA的标准应用[10]81；Sarkar、Ranjan Mukhopadhyay和Ghosh（2013年）讨论了六西格玛或精益六西格玛可以帮助用户通过RCA确定的潜在原因列表[11]171；Hopen，D.，&Rooney，J.J.（2014）提出在RCA流程中，组织进行冗长的数据分析时可能会出现“倦怠”问题。他们强调在分析阶段花费大量时间的重要性，并强调在分析过程中使用的有效工具[12]27。
2.RCA的实践研究。
（1）国外RCA的实践研究。美国能源部（1992）根本原因分析指导文件是最早应用RCA的范例。该文件共69页，可以在线阅览。该文件建立的RCA模式的优势在于能够快速处理问题，重点是评估问题和创建解决方案，无需大量的无关分析或不必要的模型和图形生成[13]。在此之后，许多领域的学者均尝试和利用了RCA，笔者以“root cause analysis”为主题词，在“Abstract，Title，Keywords”字段检索了ScienceDirect数据库自2010年以来收录的关于根本原因分析的1425篇论文。分析结果显示，RCA主要应用在医学研究、信息技术、商业以及工业技术等领域。
医学及其相关领域的专业人士使用RCA探测特定的、正在发生的不良事件和单个在药物治疗中产生的不良事件以及减少对未来患者风险的原因。Abujudeh & Bruno（2012）出版专著中包含基于定制模型的“医疗保健失败模式和效果分析”的章节[14]71，可以引导用户使用或调整这个模型，它也提供了进一步证明RCA可以促进医疗保健更大安全性的例子；Longo，D.R.，Hewett，J.E.，Ge，B.，&Schubert，S.（2007）建立了农村医院RCA全院患者安全系统[15]192；行为健康专家Mills，P.D.，Huber，S.J.，Watts，B.V.，&Bagian，J.P.（2011）建立了用于分析参与伊拉克和阿富汗冲突的退伍军人的自杀思想和行为的根本原因模型[16]28。
在信息技术领域，Harich，J.（2010）建立了在编写空间探索软件时解决问题的RCA模型[17]36；Weidlich， M.，Polyvyanyy，A.，Desai，N.，Mendling，J.，&Weske，M（2015）在“面向大规模电信网络复杂情况的及时根本原因分析”一文中提供了一个在高度复杂环境中使用的RCA的优秀案例[18]161；Weidlich，Polyvyanyy，Desai，Mendling和Weske（2011）使用RCA作为帮助公司遵循自己的业务开发程序的工具[19]1012。科技公司、企业和创新学者使用RCA来定位与技术相关的用户行为的特定方面，比如Urhoogo，Williams和Hart（2013）探讨了在个人层面上与技术相关的问题，该文使用RCA探索人口统计学如何影响个人在工作场所使用新技术的选择性[20]。
在商业领域，研究者持续开发出了各个业务范围的RCA创新模型并讨论其应用的真实效果。Amine Ayad（2010）的工作探讨了人类思维过程和业务流程之间的联系，通过该研究得到的结论最终将导致更有效的商业策略[21]557；Ali，N.N.K.，Wilson，P.，&Mohammad，I.Y.（2014）制定了“症状与问题”模式，帮助企业找到各部门之间的薄弱环节[22]；Jenson，Leith，Doyle，West和Miles（2016）致力于结构性和功能性理论，利用RCA模型探索创业的失败点[23]5293。
在教育学领域，Lu，Tsai和Hong（2008）提出新晋教育工作者应该具备利用RCA分析和讨论其教学效果的技能[24]；美国教育家Roni L.Silverstein（2014）致力于通过网络研讨会的形式为学校管理人员和教师提供使用RCA的技能[25]。
（2）国内RCA的实践研究。笔者在CNKI数据库中分别以“根本原因分析”、“根因分析”为主题词，检索到与该主题相关的文献709篇。分析结果显示，最早应用根因分析法的中文文献发表于2002年，该文介绍了人因事件根本原因分析方法的基本思路与实施程序，并在此基础上提出了安全管理、教育与主动型多重防御体系的人因事件预防策略[26]29-30。此后，根因分析法得以在工业、企业领域大量应用。戴立操、张力等作者将根本原因分析与复杂工业系统中人因失误结合起来，给出了核电厂蒸汽发生器主给水阀门泄漏的人因事件的分析实例，确认了该实例中失效的屏障和事件的根本原因并提出了纠正措施[27]13；高立刚、关建军、孙健等将根因分析法与核电领域的设备失效分析、设备故障分析等结合起来[28-31]；2008年以后，RCA在医学领域得到了广泛的应用，根因分析法主要在医患关系紧张的因素分析[32]、护理不良事件分析[33]、医疗设备的潜在风险分析[34]、医疗标本合格率分析[35]以及医院科信息化管理[36]等方面得以广泛的应用。此外，在社会科学领域，崔文静、孙芹等作者论述了科技进步导致失业的根本原因[37]；李亞静运用根本原因分析法从社交网站集体疲软、社交网站用户流失、社交网站用户黏度低、社交游戏吸引力降低四个方面对其发展困境进行分析研究[38]。
RCA虽然已经广泛得到了各行各业专家学者的认可，但是在图书馆和信息科学领域，通过对国内外主要的图书馆和信息科学数据库（Library， Information Science and Technology Abstracts；Library Literature & Information Science；CNKI）进行查找，得到了从1990年到2017年收录的三篇外文RCA论文。其中的两篇已经在“信息技术领域”阐述过[18，20]，第三篇文章则展示了早期图书馆人工作中应用RCA的思考[39]14，而将RCA应用到图书馆领域的中文文献则为零。
四、RCA在图书馆应用的案例分析
提高读者对图书馆资源的利用率一直是图书馆追求的目标。留学生作为一个特殊的群体，普遍存在缺乏对图书馆的了解以至于很少利用图书馆的现象。文章以某大学图书馆利用根因分析法分析留学生使用图书馆资源的问题为例，构建了留学生使用图书馆的鱼骨图模型，经对该模型的分析，总结出了提高留学生利用图书馆效率的措施。
1.组建项目团队，收集数据。按照根因分析法的实施要求，图书馆组建了由流通阅览部、技术部、信息咨询部以及办公室的相关工作人员参与的关于留学生使用图书馆的根因分析研究小组。此外，还面向给留学生授课的教师和留学生招募项目参与者。鉴于该问题涉及因素的復杂性，项目组还与学校留学生协会、国际交流学院以及教务处的相关部门达成了合作的协议。项目负责人根据自己的经验，和留学生及其教授的交谈确定了几个问题，利用头脑风暴法让项目组成员列出问题潜在的原因，并以二维表格的形式罗列出来，以便后期收集数据使用。
2.构建项目根因分析模型。通过对收集的留学生利用图书馆遇到的困难以及与他们信息素养有关背景的数据分析，结合访谈记录，利用头脑风暴法列出最可能的原因和解决措施，构建项目根因分析模型，见图2。
3.方案的修正。RCA是一项结构化、系统化的问题处理方法，其目的不只着眼于引发事故的直接原因，还通过分析调查，逐步探寻可能再次引发类似事故的潜在原因，采取有效的纠正和预防的手段，从而达到彻底解决问题的目的。它提倡建立“持续改进”的组织文化，有效促进了组织内部对话与团队协作，无论对于突发的重大事故还是潜在的异常状态，都具有较好的处理效果。其优点主要体现在以下方面：（1）彻底调查复杂情况，成功确定其根本原因和解决方案；（2）引入定量和定性分析，以及数据可视化，使结果更具科学性；（3）为解决问题的组织制定具体步骤、实施方案和执行计划。根据上述分析结果，项目组对留学生利用图书馆学术资源的根因分析模型中多次出现的几个原因进行了重点关注，并结合图书馆的文献，验证并修正了图书馆解决该问题需要实施的解决方法。
五、结束语
随着我国经济社会的发展，来华留学生快速增多，对留学生提供高质量的信息服务已成为我国高校图书馆的重要任务[40]73。调查发现，来华留学生虽然有强烈的利用图书馆资源的需求，但是留学生对图书馆资源的使用却非常有限。只有少部分留学生使用过图书馆的借还书、OPAC查询和数据库资源等服务。原因来自于留学生利用图书馆的障碍，主要体现在语言、检索知识和能力，以及图书馆自身宣传不够，为了更好地服务这部分特殊读者，建议图书馆采取以下改善措施。
1.针对性地开展留学生信息素养课程以及新生入馆教育课程，建设利用图书馆技巧的微课程双语教学网站，不定期举办留学生利用图书馆的知识讲座和读书沙龙，创造馆员与留学生的语言交流机会，多渠道介绍图书馆的资源，提高留学生对图书馆的认识和理解。
2.让英文较好的馆员和留学生结对成立“图书馆研究导师—留学生”模式，并在每学期初，向每位留学生发送英文版电子邮件，向他们介绍“图书馆研究导师”。
3.建立英文版图书馆网站、微博、微信等社交工具，提供英文版图书馆资源的APP，编制英文版的图书馆使用指南等，提高留学生利用图书馆的便利性。
4.根据留学生专业需求，开展个性化服务，如从图书馆数字资源库或各学科门户网站提炼出个性化学科信息，通过RSS向特定留学生定期推送专题信息等。