新冠肺炎流行病学排查表

姓名：性别：□男 □女年龄岁

身份证号：联系电话：

现住址：____省____市____区(县) __ 街道(乡) _ 小区（村）

询问史：

1.本人及家属是否居住甘井子区大连湾中心区域或在大连湾中心区企事业工作？ □是 □否

2.近14天内本人及家属是否去过大连湾地区水产品市场或冷库等？ □是 □否

3.本人是否与新型冠状病毒感染者同居住一个小区？（甘井子区大连湾街道，西岗区香炉礁街道工人村社区，金普新区站前街道盛滨社区、站前街道杨家村、先进街道桃园社区。）

□是 □否

4.近14天内是否有广东省汕尾市、陆丰市、新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市、上海、浙江、陕西、山东、内蒙古自治区满洲里市旅行史或居住史？ □是 □否

5.近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？

□是 □否

6.近14天内是否接触过有病例报告社区的人或去医院就诊或陪护过病人？ □是 □否

7.近14天内所在社区或单位是否有确诊病例或无症状感染者确诊病例？

□是 □否

8.是否有聚集性发病？（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热、咳嗽、气短等呼吸道症状的病例） □是 □否

9.是否有国外旅居史，是否返回大连后隔离14天？ □是 □否

返连交通工具： □自驾车 □铁路 □飞机 □其他

10.本人是否有发热、干咳、乏力、气短、嗅觉味觉减退或丧失、寒战、头晕、恶心、腹泻、结膜炎、皮疹、手指脚趾出现紫色或红色丘疹等相关症状？ □是 □否

11.本人是否做过核酸检测或血清抗体检查？ □是 □否

检测时间：检测结果：

体检时体温 ℃ 医生（护士）签字：

以上填写内容属实，若有隐瞒，由本人承担法律责任。

本人签字（按手印）：

2020年月日