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赴奥地利、希腊、瑞士三国医疗卫生体制考察报告
奥地利、希腊、瑞士三国政府对保障公众健康投入很大，医疗卫生支出都达到了gdp10%左右（奥地利为10%，希腊%，瑞士11%），接近我国的2倍，医疗保障水平很高，公民看病就医负担较轻，没有看不起病现象。同时也感到，三国政府都面临着医疗费用增长过快，政府财政支出压力加大，特别是希腊在这次全球金融危机爆发后，受债务危机的影响，卫生事业发展更是举举步维艰。经验弥足珍贵，，教训不可重蹈。我国正处处于深化医改攻坚克难的关关键阶段，需要充分汲取他他国的经验和教训，立足国国情和改革实际，探索用中中国式的办法破解医改这个个世界性难题。
一、三国国医药卫生体制改革的基本本情况
（一）建立了保障障基本、覆盖人人的医疗保保障体系网
全民医保制度度是奥、希、瑞三国医疗卫卫生制度的基石，都有上百百年的建设发展历史，制度度框架完善，管理运行机制制健全，在维护公众健康、、保障人人享有基本医疗卫卫生服务方面发挥着基础性性作用。
1、奥地利医疗疗保险制度。奥地利早在11887年就推进社会保障障制度建设，是世界上仅次次于德国第二个建立医疗保保险制度的国家。目前，参参保人群的覆盖率已经达到到了99%以上。
奥地利利医疗保险是根据职业群体体或行业特点设定的，按工工人、职员、官员、军人、、农民、公务员等分类，每每个群体都有专门的保险公公司经办服务，经办管理的的机构比较多，全国8000多万人口，各种保险管理理机构就有22家。这种制制度的好处是可以针对不同同群体及职业特点量身定做做服务项目，缺点是保险大大数法则的优势难以充分发发挥。我们考察的奥地利铁铁路和高山医疗保险机构，，就是专门为铁路工人建立立的，保险项目适应铁路职职业的特殊性，但筹资的总总规模只有亿欧元，据了解解很容易出现基金亏损。
奥地利医保制度对每个群群体设定的筹资标准是不同同的。总的原则是，收入越越高，缴费标准也高。比如如，艺术家、律师等高收入入群体，所缴保费最高，为为其工资的%，全部自己承承担；公司职员的保费是%%，单位和个人各缴%；农农民的保费标准为%，但规规定了上限，每月不超过3328欧元，相对其他群体体所缴保费是低的。所有参参加社会医疗保险的家庭，，如果月收入低于国家规定定的贫困标准，可申请减免免保费。奥地利医保制度实实行一人入险，全家随保。。比如一个4口之家，只有有一人工作，收入较低，缴缴纳的保费不仅少，其他33口人也一起享受，确保了了制度的全覆盖。
奥地利利医疗保险建立了集预防、、治疗、康复三位一体的服服务模式，特别是高度重视视疾病预防工作，把关口前前移到健康或亚健康人群，，目的是让参保人少生病、、不生病，保险公司少花钱钱、不花钱。这种理念代表表着现代健康保险的发展趋趋势。上世纪70年代，奥奥就规定医疗保险公司每年年为18岁以上公民免费提提供一次健康检查。意外伤伤害保险公司负责人告诉我我们，除了健康体检之外，，他们还要求15人以上企企业必须专门设立或聘请一一位医生作为健康咨询顾问问，150人以上企业每年年组织一次意外灾害知识培培训。对长期暴露于高温下下的建筑工人免费发放遮阳阳镜。这些小举措，使奥地地利每年意外工伤保险理赔赔率降到了10%以下，既既赢得了参保人的信赖，也也使保险公司获得了很大的的经济和社会效益。奥地利利允许保险公司举办医疗机机构。比如，铁路和高山建建筑保险公司下属就有皮肤肤、眼科、理疗等专科医院院，为铁路职工既防病，又又治病，还提供康复理疗。。据了解，奥地利几乎每家家保险机构都根据参保人的的健康状况、发病特点建立立了专科医院。
2、瑞士士的医疗保险制度。瑞士基基本医疗保险制度的设计与与欧洲国家有所不同，是由由商业保险公司经办管理。。商业保险公司可以从基金金中抽取不超过5%的比例例用于人员工资和机构运行行，但不得从中获利。如果果每年基金有结余，也不能能给员工发福利，只能把结结余的基金转到第二个年度度，用于参保患者。商业保保险公司营利都是从开发的的商业健康保险项目中获得得。瑞士全国总共有61家家医疗保险公司经办社会保保险，80%人口由10家家最大的保险公司管理。
瑞士医保基金筹集完全由个个人承担，每个人的缴费标标准也不是根据其收入水平平确定的。保险公司对保费费设定不同的档次，每个档档次报销的起付线标准有所所差别。选择缴费档次高的的，报销的起付线就低，反反之就高；此外在每年的体体检项目、药店购药报销比比例方面也有所区别，但不不管选择哪个档次，在公立立医院住院治疗，享受的服服务和费用报销标准都是相相同的。参保人根据自己收收入水平和身体状况选择不不同的档次。一般来说，年年轻人患病的机率小，就选选择较低的档次，年龄大的的就选择高的档次。联邦公公共卫生局一位40岁的官官员告诉我们，瑞士医保缴缴费设定了300瑞郎、5500瑞郎、1000瑞郎郎、1500瑞郎和25000瑞郎五个档次，她选择择了每月缴纳500瑞郎的的保费档，每年看病费用累累计超过500瑞郎后才能能报销，免费体检也只能选选择500瑞郎以下项目，，得了感冒到药店买药完全全自费。在瑞士，缴费负担担较重的家庭可以向政府申申请补贴，资金由联邦和州州政府共同分担，联邦补%%，州为%，每年申请缴费费补贴的人数约占全国人口口的1/3。瑞士联邦公共共卫生局负责审核缴费标准准，并对医保公司运营情况况进行监管，每年年初611家医疗保险公司都要到联联邦公共卫生局申报医保筹筹资标准，经同意后才能向向所在地居民征收保费。瑞瑞士每个公民每年用于缴纳纳医疗保险费用约为24000—3600瑞士法郎，，相对比较昂贵，但他们认认为花钱买了一个好制度，，得到了物有所值的服务。。
瑞士医保对参保人群看看病费用报销设定了起付线线，对超过起付线以上医疗疗费用并不是全部报销，个个人需要自付一部分，比例例约为10%，但对个人负负担总费用进行封顶，每年年累计不超过700瑞郎。。据介绍，这样做既能确保保每个人不会因为看病增加加家庭负担，也可以促使每每个人对自己的健康负责。。我国基本医疗保险虽然也也设定了封顶线，但不是对对个人自付部分进行封顶，，而是对报销的医疗费用进进行封顶，这加重了群众看看病负担，也是医疗保险经经办机构没有动力提高经办办运行效率的重要原因。
3、希腊的医疗保险制度。。希腊全国健康医疗保险基基金会共37个,主要有四四类：一是社会保险协会（（ika），是希腊最大的的社会保险组织，覆盖人群群主要是蓝领和白领阶层，，人数占全国人口的45%%。二是全国农业劳动者保保险协会（oga），覆盖盖人群主要是农业工人及农农场主，人数占%。三是全全国手工业者协会（oaeee），覆盖人群主要是自自雇佣者、个体开业者，人人数占%。四是全国商业人人员保险协会（opad）），覆盖人群主要是军人、、公务员及其家庭成员，人人数占%。经营医疗保险的的机构都是非营利性组织，，每年可以从基金中提取22%的管理费用于人员工资资和机构运转。
希腊的医医疗保险筹资与我国医疗保保险筹资类似，对农民主要要依靠政府投入，个人缴很很少一部分。在职人员主要要依靠社会筹资，个人缴纳纳%，雇主分担%。退休人人员需要支付退休金的4%%。但与我国不同的是，农农民和退休工人保障标准与与职工之间的差距由政府给给予补齐，确保了参保人统统一的标准，同样的待遇。。
总体感觉是，奥、希、、瑞在医疗保险制度建设方方面有许多共同的特点:一一是立法强制。三个国家在在医保制度建设中，都是先先自愿，运行一定时期后，，政府立法进行强制，确保保了制度全覆盖和可持续。。奥地利在1873年兴起起社会合作保险，18877年立法建立社会保障制度度。希腊是1932年国民民议会通过建立ika法案案。瑞士是1996年全民民公决通过了健康保险法。。二是保障基本。政府组织织建立医疗保险制度的根本本目的是保障公民基本医疗疗卫生服务需求，这种“保保基本”不是按照病种的大大小，也不是花费医疗费用用的多少，而是根据疾病治治疗的需要，因病施治。在在奥地利，公民在公立医院院看病，基本医保几乎全报报，到私立医院看病，需要要同基本医保协商后报销部部分项目，比公立医院要低低很多。所以奥地利1/33公民购买了私营的补充保保险，这样生病时可以到私私立医院享受单间病房等非非基本的服务。瑞士把医院院分为普通病房、准私人病病房和私人病房，基本保险险仅允许患者使用普通病房房。三是管办分开。三个国国家普遍是联邦政府统一制制定参保政策，并进行有效效的监管，具体经办交由社社会。四是有序竞争。三个个国家都规定参加社会保险险是每一个公民的义务，但但进入哪一种公司则由个人人选择。瑞士公民选择在哪哪家保险公司入保，一年内内可以自由更换两次。另外外，经办机构之间也进行竞竞争。瑞士原有经办管理医医疗保险机构100多家，，通过竞争，优化重组减为为61家。近年来，一些政政党多次提议把61家合并并为一，以便在更大范围内内实现互助共济，但全民公公决都没有通过，老百姓认认为一家经办容易形成垄断断，多家经办可以进行竞争争，提升服务效率，获益的的是参保人。
（二）建立立了政府主导、公私并举的的医疗服务体系
奥地利有有公立医院132家，私立立医院135家，公私几乎乎各半。公立医疗服务体系系建设完全是各州政府履行行的职责，每个州州长直接接对医院负责，医生和护士士的收入也由各州政府与医医院院长决定。奥地利对医医疗服务体系建设严格控制制，规定医院的选址、专科科服务范围以及每个医院的的床位总数，如果违反了规规划，联邦政府将取消对医医院的财务补助。公立医院院的运行，40%来源于财财政补贴，50%来源于医医保基金。我们考察的维也也纳多瑙公立医院，政府财财政补助达到了50%。奥奥地利医疗服务体系建设呈呈金字塔型，处在塔尖的医医院主要是教学医院，重点点负责全国疑难杂症、科研研教学等任务。医院接收的的患者除急诊外，一般要经经过家庭医生（gp）转诊诊，但患者亦可不经过gpp直接到医院。据了解，奥奥地利正考虑推进分级诊疗疗制度建设，使小病尽可能能在基层解决，从而节约医医疗费用。
同样，瑞士医医疗服务体系建设、运行和和监管，州政府也起关键作作用，建多少公立医院和私私立医院完全由州政府决定定。2016年，瑞士全国国有298家医院，其中包包括148家公立医院，1150家私人医院。公立医医院运行的费用由州政府承承担，购买大型设备，需要要专门申请。政府对公立医医院运行费用的投入不是直直接预算拨款，而是与医保保的按病种付费相结合，医医院每治疗一个疾病，医保保付55%，州政府就相应应补贴45%。这种做法有有效地调动了公立医院服务务的积极性，是对公立医院院补偿的新探索，值得借鉴鉴。瑞士公立医院医生工资资水平是政府参照公务人员员工资标准制定的。医生如如果不满意，可以到私立医医院执业，或者开私人诊所所。所以，瑞士近60%的的医生自开诊所，门诊医疗疗服务大部分也是由私人医医生提供。全科医生都是私私人开业。
希腊医疗服务务体系分为三类，一类是政政府举办，包括100家公公立医院、300家初级卫卫生保健中心和2500家家农村医疗机构，类似于我我国的乡镇卫生院和社区卫卫生服务中心。二类是社会会保险机构举办，包括5家家医院和300家专科医院院。三类是私立机构，包括括218家医院和400家家诊疗中心。政府负责公立立医院建设和人员工资，运运行费用通过医保补偿。
（三）建立了多方参与、严严格管控的药品流通体系
奥地利的药品有万种，其中中约8000种是处方药，，其余为非处方药。80000种处方药中只有42000种列入了医保报销目录录。奥地利药品价格由卫生生部负责制定，为最高限价价，支付价格由医保公司和和医疗机构协商决定。XXX年，奥地利联邦卫生部与与药厂、销售商、药剂师和和医生等各相关方进行谈判判，推进药品改革，改革的的焦点是控制成本、分类管管理，具体是建立“盒子制制度”：红盒，主要包括所所有新药，严格管控，医生生使用必须得到总医师批准准；绿盒，主要是医保目录录内药，价格参照欧盟平均均价，医生可以自由使用；；淡黄色盒，特殊使用的药药，对医生开处方的行为进进行监督；黄色盒，重要的的特殊治疗药，需要得到总总医师的批准；无颜色盒，，主要是预防药、避孕药，，不予报销。
瑞士的处方方药由联邦药品管理委员会会同制药企业协商定价。新新的药品研制出来后，制药药企业根据研发和制造成本本及市场情况，提出意向价价，联邦药品管理委员会统统筹考虑药品成本、替代药药品价格、药品疗效、社会会公众承受能力等因素，对对新药是否允许纳入联邦医医疗保险药品目录以及新药药的市场销售价格作出裁定定。处方药品由联邦政府统统一定价，药品批发企业只只能获取6—8%的配送服服务费，其净利润不到1%%。药品零售企业按照政府府统一定价出售药品。对非非处方药，政府只是规定一一个指导价格。近年来，瑞瑞士医疗费用支出上升加快快主要是非处方药价格上涨涨造成的。
（四）建立了了协调有序、高效运转的灾灾难应急救治体系
三国都都高度重视灾难应急救治工工作。奥地利在内务部专门门成立组织协调机制，制定定了完善的应对重大灾害灾灾难应急处置预案，特别是是在交通不便地区以及事故故多发地都建立了移动式战战地医院，每个城市大的综综合医院都设有直升飞机停停机坪，全国形成了空陆一一体的快速救援体系。我们们考察的维也纳救援俱乐部部有着120年的历史，成成立之初主要依靠救护车，，1984年开始装备直升升飞机，在全国设有16个个直升飞机救援网点，接到到求救后，救援飞机3分钟钟即可启动，15分钟到达达事故地点，30分钟可以以把伤员送到任何一个指定定的救治地点。直升飞机配配备3名人员，其中一名为为有经验的医生，机上急救救设备齐全。这家俱乐部每每年出机救援万次，减少了了350多人的死亡病例发发生。据介绍，在奥地利像像这样的救援机构全国有115个左右。奥地利各大医医院平时非常注重加强灾难难救治处置的应急训练，每每个医院都预留手术室，时时刻准备应对各种突发事件件的发生。我们感觉到，奥奥地利对每一个人的生命都都高度珍惜，政府每年财政政直接投入占到应急救治总总费用的30%以上。
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