邵阳市新冠肺炎流行病学调查表
（由考生本人自行填写，在是 /否上画V）
报考单位：
报考岗位及代码：
姓名： 性另 身份证号码:
联系电话：
详细住址： _省_市_区/县 路/村/镇 小区/号_栋_单元_室
一、与境外有关的流行病学调查
1
发病前14天内有境外的旅行史或居住史。
是
否
2
发病前14天内曾接触过来自境外的发热或有呼吸道症状的患者。
是
否
二、与湖北地区有关的流行病学调查
3
发病前14天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。
是
否
4
发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸道症状的患者。
是
否
三、与确诊病例数的省份有关的流行病学调查
5
近14天内或发病前14天内长时间在北京、广东、浙江、河南、安徽等地区岀 差、旅游，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭式交通工具经过或驻停上述 地区。
是
否
6
近14天内或发病前14天内有和来自北京、广东、浙江、河南、安徽等地区的 人员接触。
是
否
四、与湖南其他地市州有关的流行病学调查
7
近14天内或发病前 14天内有乘坐密闭交通工具在湖南其他地市州经过或驻 停。
是
否
8
近14天内或发病前14天内有和来自湖南其他地市州的人员接触。
是
否
五、本地流行病学调查
9
发病前14天内与新型冠状病毒感染者 （核酸检测阳性者）有接触史。
是
否
10
近14天聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚餐）。
是
否
11
近14天内或发病前14天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。
是
否
12
聚集性发病（例如：家庭成员中或村居、工地、单位、科室、小区单元中 2人
以上接连出现发热）。
是
否
（1） 填写人承诺：本人知晓为了本人（家属）及其他人员的健康，依据《中华人民共和国传染 病防治法》等法律，应当如实提供以上调查信息，本人愿意承担不实信息导致的的相应法律责任。
以上内容经仔细阅读并询问考生，已经理解；本人填写内容真实有效。
（2） 注意事项：调查表统一由报考单位保存，并将做为今后 对输入性和确诊病例开展倒查和进 行轨迹溯源的重要依据。
填写人签名确认：
2020年 月日
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