违规事故报告单

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年

月

日

所属部门

驾 驶 人

车

名

姓 名

登记号码

违规、事故发生时

上午

年

月

日

时，分左右天气

间

下午

违规、事故发生地

点

对 车名

姓名

年龄

上班地点

方

登记号码

联络处

电话

违

规

、

草

事

状

况

图

※记号

我

车

对方车

※车速

说

我

车

约

km

明

对方车

约

km

损害程度（罚款金额） 我方 对 方

检 讨 书

车辆管理者

意 见

备 注



同车

者姓

名

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