基于新冠肺炎疫情流行病学状况网络调研

欢迎参加本次答题亲，感谢您我们的关注和支持。这份问卷是为了能够在进一步了解您的需求上，给您提供更专业的服务。所以，请仔细帮助我们回答哦 Q1. 你是（单选题）

Q2. 您的年龄（单选题）

Q3. 你是（单选题）

Q4. 您的年龄（单选题）

Q5. 您的家居住地是？（单选题）

Q6. 请问您所从事的职业是什么？（单选题）

Q7. 同意并授权我们按照《隐私协议》将您填写的信息提供给本次的调研方，未满18周岁未成年人，请在监护人的陪同下阅读。

　提交（填空题）

Q8. 身份证号码（填空题）

Q9. 体温（填空题）

Q10. 标题（填空题）

Q11. *（填空题）

Q12. 身份证号码：*（填空题）

Q13. 体温*（填空题）

Q14. 到过何地（填空题）

Q15. 离开及返回上海的时间（填空题）

Q16. 离开上海是否乘坐公共交通工具？（填空题）

Q17. 交通工具方式(航班号或车次等信息)（填空题）

Q18. 姓名（填空题）

Q19. 所居住楼栋、社区是否有聚集性发病？*（填空题）

Q20. 被调查者日前14天内是否密切接触过新冠状病毒确诊者或疑似者？*（填空题）

Q21. 接触新冠状病毒确诊者或疑似者的时间（填空题）

Q22. 接触新冠状病毒确诊者或疑似者的方式？（填空题）

Q23. 被调查者日前14天是否与新冠状病毒确诊者或疑似者共同乘坐公共交通工具？*（填空题）

Q24. 交通工具方式(航班号或车次等信息)（填空题）

Q25. 是否进入过医疗机构(如门诊或住院患者，医院工作人员，探视人员等)？*（填空题）

Q26. 进入的医疗机构名称（填空题）

Q27. 被调查者日前14天内是否密切接触过持续发热(三天以上)病人*（填空题）

Q28. 您的手机号（填空题）

Q29. 请留下您的联系方式（填空题）

非常感谢您抽出宝贵的时间来完成这个问卷，感谢您对我们的支持和帮助！我们会抽奖赠送小礼品哦