[摘要] 胃食管反流是指胃或十二指肠内容物反流入食管导致的一系列慢性症状和食管黏膜损伤，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。施小墨教授认为，本病是胃失和降、胃气上逆，虽然病位在食道，但肝胃不和是本，气火痰热互结为标，治疗仍以固护脾胃为本，并归纳总结其病因病机分为五型，即肝胃不和、脾胃虚寒、胃阴不足、肝胃郁热、痰气瘀阻，临床灵活应用多组对药治疗，取得了很好的疗效。本文同时从现代药理研究、针药并用等多角度阐述本病，旨在更好地指导临床治疗。
[关键词] 胃食管反流；施小墨；辨证论治；病因病机；对药
[中图分类号] R571 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（a）-0113-05
Experience introduction of Shi Xiaomo using couplet medicines by syndrome differentiation in the treatment of gastroesophageal reflux
LI Zhi1 YANG Liu2 LI Sicheng3
1.Department of Traditional Chinese Medicine， Beijing Tongrentang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100051， China； 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Heping Street Community Health Service Center of Chaoyang District in Beijing City， Beijing 100013， China； 3.Basic Medical College， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China
[Abstract] Gastroesophageal reflux refers to a series of chronic symptoms and injury of esophageal mucosa， and the tissue injury of throat， respiratory tract and other parts outside the esophagus， which are caused by the gastric or duodenal contents into the esophagus. Shi Xiaomo Professor thinks that， the pathogenesis of this disease is failure of stomach qi to descend， adverse rising of stomach qi， though the disease location is in the esophagus， while incoordination between liver and stomach is the root cause of disease， intermin-gled qi， phlegm and blood stasis is the manifestation of disease. The treatment should be based on strengthening spleen and stomach， the etiology and pathogenesis of this disease are summarized and divided into five types， namely， incoordination between liver and stomach， deficient cold of spleen and stomach， deficiency of stomach yin， heat stagnation in liver and stomach， stagnant blockade of phlegm and qi. Shi Xiaomo Professor uses multiple couplet medicines flexibly in clinic， and achieves good effect. This paper set forth this disease from the aspects of modern pharmacological research， acupuncture combined with medicine， and others at the same time， aimed to guide clinical treatment better.
[Key words] Gastroesophageal reflux； Shi Xiaomo； Treatment based on syndrome differentiation； Etiology and pathogenesis； Couplet medicines
胃食管反流是胃及十二指肠内容物反流入食管引起烧心、反酸等症状，并发症如食管狭窄、出血、穿孔、Barrett食管以及咽喉、气道等食管以外组织损害[1]。正常人食管下端括约肌在不进行吞咽活动的时候是紧闭的，防止胃内容物向食管反流，但在一些诱因的作用下，此处括约肌不能正常地关闭，从而导致酸性的胃液或碱性的肠液反流入食管。烧心多在屈曲弯腰、咳嗽、用力排便、头低位仰卧或侧卧时出现，多与姿势有关。反酸是胃内酸性容物反流至咽部或口腔时，会感觉酸呛不适。胃食管反流是食管抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用的结果，若出现Barrett食管之后，则合并食管癌比一般人群高30～50倍。本病属中医学“胃脘痛”“反酸”“嘈杂”等范畴，基本病机是胃失和降、胃氣上逆，该病病位在食道，肝胃不和是本，气火痰热互结为标。
施小墨主任是北京市第四批老中医专家、中国四大名医施今墨之子，他多年来潜心临床研究脾胃病，并在长期的临床中发现，胃食管反流为消化系统常见病和多发病，在北京、上海两地患病率为5.77%，反流性食管炎占1.92%，必须予以足够重视。西医治疗本病主要以抑酸、促动力药及食管黏膜保护剂为主，虽能在一定程度上改善患者症状，但易复发，费用较高，亦有较多不良反应。中医辨证在改善患者症状方面具有优势。施小墨教授灵活辨证使用对药，取得了满意的疗效。现将其宝贵经验整理总结如下：
1 病因、病机
本病病位在食管，食管位于口腔与胃之间，中医认为脾开窍于口，脾胃经循行经过食道，脏腑辨证属于脾胃，牵连于肝胆，涉及到肺。《景岳全书·吞酸》记载“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃”[2]；张璐《张氏医通·呕吐哕·吞酸》曰“若胃中湿气郁而成积，则湿中生热，从木化而为吐酸”[3]；现代彭卓奇等[4]认为，肝胃不和是本，气火痰热互结为标。谢秀丽等[5]认为病因有三：生活节奏快，思虑过度，忧思则伤脾；饮食不节制，食物过硬，过热损伤食管上皮；未能早发现，早治疗，小病不治，脾胃虚损，失于运化。戴晓萍等[6]认为，本病病机在于饮食失调、寒邪犯胃、情志内伤、脾胃虚弱而胃气不和、酸水上泛。《胃食管反流病中医诊疗共识意见》[7]将其分为肝胃郁热、胆热犯胃、中虚气逆、气郁痰阻、瘀血阻络。2008年《中医内科常见病诊疗指南》[8]将其分为肝胃郁热、肝胃不和、气郁痰阻、气滞血瘀、胃阴亏虚、寒热错杂。王万卷等[9]通过临床调查问卷得出中医证候分布归类最常见的3个证型：类肝胃不和证、类肝郁脾虚证、类脾虚气滞证。王小平等[10]将本病分为6型，肝胃不和型、脾虚胃热型、肝胃郁热型、脾胃虚弱型、痰气瘀阻型、胃阴不足型。陈庭明[11]将本病分为4型，肝胃不和型、脾胃湿热型、胃阴不足型、气虚血瘀型。陈云云将本病分成热郁肝胃、肝胃不和等7个证型[12]。刘华一将本病分为肝气郁结证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证等5个证型[13]。
施小墨教授认为，虽然胃食管反流是虚实夹杂，虚证、实证并见，但主要仍以脾胃虚弱为本，肝郁气滞、胃阴亏虚、寒热错杂、痰气瘀阻等并见，治疗仍以固护脾胃正气为本。归纳总结其病因病机，主要有如下5个特点：①肝胃不和：肝郁脾虚。症见：反酸嘈杂，口苦嗳气，两胁胀痛，情志不遂而诱发或加重。舌淡红，苔薄白，脉弦。嘈杂实为似痛非痛，似辣非辣，似饥非饥，莫可名状是也。②脾胃虚寒：阳虚寒凝，胃气上逆。症见：泛吐清水，喜温喜按，畏寒肢冷，胃痛隐隐，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉迟缓。③胃阴不足：脾胃阴虚，胃气上逆。症见：阴虚反酸纳差干呕，手足心热，口干不欲饮，胃脘隐痛，似饥而不欲食，大便干，舌红少津少苔，脉细数。④肝胃郁热：肝郁化热，胃失和降。症见：反酸口苦，烦躁易怒，胸胁胀满，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。⑤痰气瘀阻。症见反酸烧心，胸骨后闷痛，胸脘痞闷，时呕吐痰涎，吐后觉舒适，时有吞咽不利，舌淡苔白略腻，脉弦滑。
2 治则方药与常用药对
2.1 肝胃不和
治法：疏肝和胃，降逆止酸。在实际应用中，施教授根据不同情况，常用对药加减方式，以期达到名为用药、实为用方的四两拨千斤效果。柴胡配牡蛎，柴胡苦辛微寒，芳香舒达，调畅气血，疏肝解郁，以升散为主；牡蛎咸涩微寒，益阴潜阳，收敛固涩，软坚散结，祛瘀化痰，以敛降为要，两药配伍，一升一降，一敛一散，相互制约，相互促进，调和气血，疏肝健脾，增强抑酸之效。
2.2 脾胃虚寒
治法：温中散寒，健脾和胃。施教授常用两组对药，第一对药对：丁香配伍柿蒂，出自《济生方》柿蒂汤，治疗胸满呕吐，呃逆不止。丁香辛温，温中降逆，下气止痛，温肾助阳，柿蒂苦涩，降气止呃。丁香以升散为主，柿蒂以涩敛下行为要。两药合用，一散一敛，相互为用，温中散寒，和胃降逆。马淑颖等[14]研究选取反流性食管炎患者90例，将其随机分为西药组与中药组，分别给予丁香降气汤（丁香等）和西药奥美拉唑，治疗1个疗程（8周），观察两组的临床和胃镜疗效。研究结果显示：丁香降气汤治疗本病，临床疗效优于西药奥美拉唑。第二对药对：高良姜配伍干姜。高良姜辛热温散，行气止痛，温胃散寒，温中止呕；干姜辛开温通，通心助阳，祛寒止痛。两药配伍，相互促进，散寒止痛作用增强。高良姜、干姜伍用，名曰二姜丸。功效主治：养脾温胃，治心脾痛。
2.3 胃阴不足
治法：滋养胃阴。施教授常用两组对药，第一对药对：南沙参配伍北沙参。《本草求真》云：“沙参有南、北二种，北沙参质坚性寒，南沙参体虚力微。”施小墨教授认为：“南沙参养阴生津，润肺止咳力弱；北沙参养阴生津，润肺止咳力强。”两药配伍，相互促进，养阴生津之力增强。沙参古无南北之分，至清代《本草纲目拾遗》《本经逢源》始分南北两种。北者质坚，南者质松。北者力强，南者力弱。舍而用之，可增强药效也。第二对药对：白芍配甘草。白芍酸苦，入肝经，养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳；甘草甘平，人走太阴，补中益气，泻火解毒，润肺去痰，缓急止痛，缓和药性。白芍味酸，得木之气最纯；甘草味甘，得土之气最厚。两药配伍，有酸甘化阴之妙用，共奏敛阴养血、缓急止痛之功。白芍与甘草配伍，名曰芍药甘草汤，出自《伤寒论》。治腹中疼痛，实验研究其有镇静、镇痛、松弛平滑肌等作用。
2.4 肝胃郁热
治法：疏肝清热养胃。施教授常用两组对药，第一对药对：黄连配伍吴茱萸，比例为6∶1，出自《丹溪心法》，清泻肝火，降逆止呕，治肝经火郁，横逆犯胃，吞吐酸水，左胁作痛等。北宋《太平圣惠方》中，黄连、吴茱萸按1∶1比例配伍，称茱萸圓方。本方用黄连泻心火，使心火不克肺金，肺金不受克，方能有力制约肝木，肝（左）得肺（金）制，所以叫左金丸。施教授认为，寒热错杂之症，临证之际颇为多见。但寒热的比重却是千变万化，故用药的分量也应随着寒热的变化而增减。若热甚，多取黄连，少佐吴茱萸；反之寒甚，则多用吴茱萸，少取黄连；若寒热等同，则二者各半为宜。施教授临证处方，习用炒黄连，用炒者，一是去其辛燥，二是防其苦寒碍胃。第二对药对：旋覆花配伍代赭石，出自《伤寒论》旋覆花代赭石汤。赭石味苦，性寒，入肝、心经。本品苦寒体重，以苦清热，以寒泻火，以重镇降。善走肝、心血分。既降胃气止呕，又能平肝息风、镇肝降压，还能凉血止血、降气。旋覆花咸寒，消痰平喘，降气止呕；赭石苦寒，平肝泻热，镇逆降气，凉血止血。旋覆花以宣为主，赭石以降为要。两药配伍，一宣一降，宣降合法，抑酸止痛。
2.5 痰气瘀阻
治则：理气化痰降逆。施教授常用四组对药，第一对药对：半夏曲配伍瓦楞子：半夏曲健脾和胃，降逆止呕，燥湿化痰，消痞散结；瓦楞子软坚化痰，散瘀定痛，和胃止酸。半夏曲以降为主，瓦楞子以清为要。两药配伍，一燥一化，一降一清，和胃止酸、健脾散结、消胀止痛之功效增强，尤宜用于治疗胃、十二指肠溃疡病而胃酸过多反酸者。瓦楞子煅后入药，质重性降，引胃气下行，平肝止呕增强，并有阻止胆汁入胃，令胃中酸碱平衡恢复正常，对胃黏膜屏障起到了保护作用，对胆汁反流性胃炎可广泛应用。第二对药对：白术配伍茯苓，白术甘温补中，补脾燥湿，和中消滞；茯苓甘淡渗湿，健脾安神。白术以健脾燥湿为主；茯苓以利水渗湿为要。两药配伍，一健一渗，故理气化痰，降逆止酸。第三对药对：半夏曲配伍建神曲，半夏曲和胃降逆，燥湿化痰；建神曲健脾理气，消食和中，两药配伍，健脾和胃、和中降逆，理气快膈，消食除满益彰。第四对药对：半夏曲配伍沉香曲：半夏曲和胃止呕，燥湿化痰，消痞散结，下气宽中；沉香曲疏肝和胃，行气消胀，化滞止痛。两药配伍，疏肝和胃，行气止痛，化滞降逆。
3 病案举例
3.1 病案1
吕某，男，35岁，2015年6月3日初诊，主诉：反复烧心反酸半年余，近1个月加重。半年前因情志不舒诱发吞咽不利，每次因情志不畅加重，平时嗜食肥甘厚味，过度饮酒，体形肥胖，自述每次发作，常服用雷尼替丁或奥美拉唑、吗丁啉、硫糖铝、康复新液等西药后缓解，平时仍自觉胃脘胀闷隐痛，曾做胃镜检查示“反流性食管炎（轻度），慢性浅表性胃炎”。现症：烧心反酸，打嗝，呕吐痰涎，吞咽不利，胃脘胀闷，口苦烦躁易怒，头昏，四肢酸沉，大便不爽，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。临床诊断：反流性食管炎，辨证为肝胃不和，痰热瘀阻。治宜疏肝理气，健脾祛痰，和胃降逆。处方：柴胡6 g、煅牡蛎30 g（先煎）、枳壳10 g、陈皮6 g、合欢皮10 g、半夏曲9 g、厚朴10 g、煅瓦楞子20 g（先煎）、建神曲10 g、白术10 g、茯苓10 g、黄连6 g、吴茱萸3 g、旋覆花10 g、代赭石30 g（先煎），并嘱其调情志，节饮食，善起居，避风寒。30剂。
二诊（2015年7月3日）：服药后反酸烧心症状明显减轻，但仍有时自觉胃脘有疼痛，酌加白芍10 g、生甘草6 g。30剂。上述症状基本消失。继服上方治疗。
3.2 病案2
王某，女，30岁，于2015年8月7日初诊。主诉：反复烧心反酸3个月，加重3周，患者平日喜欢吃冷饮，再加上贪凉吹空调，现症：反酸烧心，呕吐清水，喜温喜按，畏寒肢冷，胃痛隐隐，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉迟缓。西医诊断：胃食管反流，中医辨证：脾胃虚寒，治法：温中散寒，健脾和胃。处方：生黄芪20 g、炒白术10 g、肉桂6 g、丁香10 g、柿蒂6 g、生姜10 g、干姜10 g、大枣6个、吴茱萸6 g、煅瓦楞子30 g（先煎）、生甘草3 g。7剂。
二诊（2015年8月14日）：服药后反酸烧心症状明显减轻，但仍自觉乏力倦怠懒言，面色萎黄，上方去煅瓦楞子30 g、加党参20 g、怀山药30 g、莲子20 g、陈皮10 g、半夏曲10 g，7剂。
三诊（2015年8月21日）：反酸烧心症状基本消失，偶尔自觉纳差胃隐痛，上方加砂仁10 g（后下）、木香6 g、白芍10 g、延胡索6 g。30剂。上述症状基本消失。继服上方治疗。
4 讨论
现代医学认为，胃食管反流发病机制主要在于食管抗反流防御机制减弱、反流食物对食管黏膜的攻击作用。现代人的三高饮食（过甜、过咸、过油腻），长期大量饮酒、浓茶、咖啡等；某些药物如抗血小板聚集药物阿司匹林等；或压力大，精神紧张；幽门螺旋杆菌（Hp）感染等都容易引起胃食管反流。
本病案中第1个病例患者，烧心反酸，常年嗜食肥甘厚味，过度饮酒，体形肥胖，胃脘胀闷，头昏，四肢酸沉，大便不爽，苔黄厚腻，则内生痰湿困脾，再加上情志不畅，导致肝气郁滞，口苦烦躁易怒，辨证为肝胃不和，痰热瘀阻。治宜疏肝理气，理气健脾，祛痰和胃降逆。用柴胡配煅牡蛎疏肝和胃止酸；枳壳、陈皮、合欢皮，疏肝解郁；厚朴燥湿，除胀满；半夏曲、建神曲配锻瓦楞子健脾和胃止酸，煅瓦楞（乌贼骨、煅牡蛎）等主要含碳酸钙，煅烧后可以中和胃酸、制酸止痛，临床常用于反酸胃痛；白术配茯苓健脾祛湿，黄连配吴茱萸，旋覆花配代赭石，可以清胃泻热，疏肝理气。二诊，因患者自觉时有胃痛，再加白芍配甘草，酸甘化阴，制酸止痛。
第2个病案患者，平日喜欢吃冷饮，再加上贪凉吹空调，反酸烧心，呕吐清水，喜温喜按，畏寒肢冷，胃痛隐隐，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉迟缓。中医辨证：脾胃虚寒，治法：溫中散寒，健脾和胃。处方：生黄芪加炒白术健脾，生姜与干姜、丁香与柿蒂、肉桂、吴茱萸共奏健脾暖胃、止呕抑酸之功；煅瓦楞子15 g（先煎），因其含碳酸钙90%以上，煅烧后能中和胃酸、制酸止痛，临床用于胃痛反酸。二诊考虑为脾胃气虚明显，故加党参20 g、怀山药30 g、莲子20 g、陈皮10 g、半夏曲10 g，益气健脾。三诊纳差胃隐痛，上方加砂仁10 g（后下）、木香6 g、白芍10 g。取其香砂养胃之木香、砂仁健脾养胃，祛寒止痛，诸症消失。施教授认为因本病肝胃不和是本，气火痰热互结为标。为了减少胃内容物反流，降低反流物对食管黏膜的刺激性，除了积极合理的中医药物治疗外，嘱患者需调情志，节饮食，善起居，避风寒，本病只有防治结合，才能彻底治愈。
5 临床常用中药现代药理研究
为进一步从中药药理角度分析中医组方规律，笔者查阅了近5年国内公开发表的中药治疗GRED文献，对其中出现频次较高的中草药进行统计[15-16]。
半夏：抑制胃酸分泌，升高胃酸pH值，抑制胃蛋白酶活性。黄连：抑制胃液分泌，升高胃酸pH，使胃黏膜组织中对胃分泌起重要作用的组织胺游离、耗竭。元胡：抑制Hp生长，Hp可促进胃泌素分泌，从而诱发反酸烧心，增加胃食管反流症状。柴胡：抑制胃液分泌，升高胃液pH值，使胃蛋白酶活性降低，并且有减少溃疡系数的倾向。陈皮能明显抑制溃疡，并能抗胃液分泌。党参多糖通过降低细胞内环磷酸腺苷水平，从而抑制胃酸分泌。
6 针刺治疗
中医治疗不仅仅限于中草药，施教授一直提倡针药并用。刘谦等[17]研究针刺显示：电针刺大鼠足三里穴，可以使食管下括约肌压力增加，抗胃酸反流的能力增强，可能是迷走神经中的胆碱能神经，大多数学者认为，其作用的发挥与神经-体液因素有关，发现大量脑肠肽-激素类物质，如胃泌素（GAS）和胃动素（MTL）等参与了食管下括约肌压力的调节[18-21]。Efendieva[22]研究结果表明：针灸可改善食管下段括约肌的神经体液调节，减少胃酸分泌，增加食管下括约肌压力，抑制胃酸反流，增加食管对酸的清除能力，升高胃、食管内pH值。近年来国外也有研究[23]显示：针灸可有效改善本病患者食管内环境，减轻反酸、烧心症状。
笔者临床实践心得：本病取穴以足阳明胃经，足太阴脾经为主，主穴为内关、天枢、脾俞、足三里、公孙等，通过辨证取穴，行气和胃降逆，恢复脾胃功能，针药并用，控制症状，并嘱患者晚餐不宜过饱，餐后不要立即躺平，睡眠时应把床头抬高，以减少胃酸反流的机会，防治结合，针药并用，临床疗效明显。
[参考文献]
[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2006：369.
[2] 李黎.胃食管反流病古代中医文化溯源[J].环球中医药，2011，4（1）：12-13.
[3] 周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：195.
[4] 彭卓奇，李桂贤.从肝胃论治反流性食管炎探微[J].吉林中医药，2007，27（6）：6-7.
[5] 谢秀丽，于丰彦，周福生.治疗反流性食管炎经验介绍[J].辽宁中医杂志，2009，36（9）：1454-1455.
[6] 戴晓萍，阎西丽，王博.反流性食管炎中医病名、病机及治疗探讨[J].安徽中医临床杂志，2002，14（4）：223-224.
[7] 中华中医药学会脾胃病分会.胃食管反流病中医诊疗共识意见（2009，深圳）[J].中醫杂志，2010，51（9）：844-847.
[8] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分[M].北京：中国中医药出版社，2008：87.
[9] 王万卷，丁霞，文智英，等.反流性食管炎的中医证候分类研究[J].中华中医药杂志，2011，26（7）：1515-1518.
[10] 王小平，朱瑞华.辨证治疗反流性食管炎70例观察[J].实用中医药杂志，2007，23（11）：694-695.
[11] 陈庭明.反流性食管炎分型辨证论治4例[J].成都中医药大学学报，2011，34（3）：15-16，35.
[12] 曾钟德，付占宇，刘恒，等.陈云云治疗胃食管反流病的之功经验[J].内蒙古中医药，2012，31（10）：18.
[13] 杨柳.刘华一教授治疗胃食管反流病经验[J].光明中医，2010，25（3）：377-378.
[14] 马淑颖，朱生樑.丁香降气汤治疗胃食管反流病60例临床观察[J].世界中医药，2008，3（6）：332-333.
[15] 沈映君.中药药理学[M].北京：人民卫生出版社，2000：38.
[16] 高学敏.中药学[M].北京：人民卫生出版社，2000：67.
[17] 刘谦，夏兴洲.针灸对食管运动障碍NERD患者临床症状及食管动力的影响研究[J].重庆医学，2013，42（17）：1929-1931.
[18] 陶琳，张声生.调肝理脾理论运用胃食管反流病的现状与思考[J].世界中医药，2015，10（5）：671-674，678.
[19] 钟民.葛文津从“脾胃肝”治疗胃食管反流病经验总结[J].环球中医药，2015，8（10）：1225-1227.
[20] 牟向东，谢鹏雁.电针刺大鼠足三里穴对LESP血浆胃泌素和胃动素的影响[J].世界华人消化杂志，2005，13（9）：1069-1073.
[21] 石珺，王亚娟.运用中医处方方法学分析马淑然教授治疗胃食管反流病的思路[J].环球中医药，2014，7（2）：133-136.
[22] Efendieva MT. Efficacy of acupuncture in the treatment of patients with gastroesophageal reflux disease [J]. Eksp Klin Gastroenterol，2013（5）：49-52.
[23] Zhang CX，Qin YM，Guo BR. Clinical study on the treatment of gastroesophageal reflux by acupuncture [J]. Chin J Integr Med，2010，16（4）：298-303.
（收稿日期：2016-08-12 本文编辑：张瑜杰）