仲裁审查确认申请书
_________劳动人事争议仲裁委员会：
我（我单位）与______________________的____________
____________________________________________________
________________________________________________等争议事项，在 ____________________ 调解委员会（调解组织）的主持下，经平等协商后达成调解协议书（编号为___________），现申请对该调解协议书进行仲裁审查确认。
申请人：
（签名或盖章）
年 月 日
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