病历质量检查整改报告
1 李翠花 ，女 65 岁肝性脑病 ，检查病历发现病程记录少两次 ，立即要求管床医师孙红雨及宋晓菲立即书写 ，当日已经及时整改完成
2 张家诺 男 1 岁病毒性皮疹 ，检查知情谈话少孙红雨医师手签名 。
当日立即要求孙红雨医师进行手签名 。及时整改到位 。
3 荷香 女 6 岁病毒性皮疹 检查发现病程记录少两次 ，立即要求孙红雨医师记录完成 ，当日整改到位 。
一月病历质控 、医嘱存在的问题及整改措施
病历检查 ：本月共抽查 32 份病历进行质控 ，甲级病历率达到 90.6% ，乙级病历率
9.4% ，无丙级病历 。
一、存在问题 ：
辅助检查不全 、未及时进行分析 。
部分疑难病例讨论缺乏内容 ，医疗信息填写不完整 。
阑尾炎手术病例禁食一天 ，应用复方氨基酸 2 天，使用二联 （头孢西丁加甲硝唑 ）抗生素至第 7 天，未复查血常规 。
二、原因分析 ： 病历书写中存在空项 、漏项 ，住院医师书写不认真 、上级医师要求不严
格，检查不仔细 。
辅助检查开具了未及时追问结果 ，有些病人不配合检查 ，未做及时详细的解
释。书写病历及医嘱中慎重程度不够 ，字迹潦草 ，易造成不必要的医疗纠纷 、误会 。
三、整改措施 ：
培养良好的习惯 ，注重细节 ，要有严谨的工作态度 。
医疗质量控制 ，科主任要发挥应有作用 ，及时对疑难病例进行讨论 。
加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控 、医嘱存在的问题及整改措施
本月共抽查 33 份病历进行质控 ，甲级病历率达到 90.9% ，乙级病历率 9.1% ，无丙级病
历。
一、存在问题 ：
病程记录未按规定书写 ，诊疗计划过于简单 。
辅助检查不全 ，医嘱存在刮涂现象 。
出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
个别医生存在不合理用药现象 ，如诊断为泌尿系感染 ，使用复合辅酶注 ，未分析用药原因；诊断肌腱断裂 ，预防感染使用二联抗生素 。
二、原因分析 ： 住院医师书写不认真 、检查不仔细 。
书写病历及医嘱中慎重程度不够 ，有涂改现象 ，易造成不必要的医疗纠纷 。诊疗过程中药物使用未分析原因 、存在滥用抗生素现象。
精选
三、整改措施 ：
各临床科室要引起高度重视 ，科主任要严格要求把关 。
各科室要加强抗生素使用培训 ，按照相关规定严格执行 。
实施对临床医师的严格要求 ，接受和锻炼医学诊断的思维方法 ，规范其合理用药治疗。
三月病历质控 、医嘱存在的问题及整改措施
本月抽查 31 份病历进行质控 ，甲级病历率达到 93.5% ，乙级病历率 6.5% ，无丙级病
历。
一、存在问题 ：
1.
部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。
2.
个别病历中治疗方案依据不足 。
修改医嘱未记录分析 。
围手术期抗菌素使用不合理 。
二、整改措施 ：
骨科外伤手术 ，感染治病菌以 g+ 菌为主 ， 80%为金黄色葡萄球菌 ，宜首选青霉素
类、一代头孢唑啉或者对 g- 菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。
手术预防感染应尽量在手术开始前 2 小时内 （最好在半小时内 ）即开始应用主要针对 g+
菌的抗生素 ，使在手术时达到最小抑菌浓度以上 。
2. 各科室要加大病历书写规范力度 。
3. 提高医务人员自身素质和业务水平 ，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习 ，提
高医护人员专业理论知识 。
篇三 ： 2012 年病历问题反馈及整改措施
本季度共抽查 801 份病历进行质控 ，甲级病历率达到 95.2% ，乙级病历率 4.8% ，无丙
级病历 。
一、存在问题 ：
1. 存在上级医师签名不及时现象 。
2. 部分疑难病例讨论缺乏中医内容 。
某些病例的病史采集不全面 ，有漏诊现象 。
部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
医生采集病史不认真 ，如入院记录 “无药物过敏史 ” 与病人实际情况不符合 。
二、整改措施 ：
培养良好的习惯 ，注重细节 ，要有严谨的工作态度 ，加强作风建设 。
注重内部控制 ，科主任要发挥应有作用 ，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训 ，坚持病历质
量检查 ，定期举办病案展评 ，各级医师和护士应对自身的病案进行自查 ，病案质量
控制与医师的个人考评挂钩 。
精选
xx 市中医院
医务科
2012 年 04 月 05 日
本季度共抽查 752 份病历进行质控 ，甲级病历率达到 96.7% ，乙级病历率 3.3% ，无丙
级病历 。
一、存在问题 ：
部分运行病历打印不及时 。
首页 ：部分项目记录不详 ，如身份证 、地址 、出院诊断填写不全等 。
出院记录 ：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
临床路径落实不到位 。
病历不按规定的内容和格式书写。
二、整改措施 ：
各临床科室要引起高度重视 ，科主任要严格要求 ，质控医师和质控护士要严格把关。
各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行 。
3. 实施对临床医师的严格要求 、严格训练 ，接受和锻炼医学诊断的思维方法 ，规范其
治疗操作程序 。
进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平 。
市中医院
医务科
2012 年 07 月 02 日
本季度抽查 860 份病历进行质控 ，甲级病历率达到 96.5% ，乙级病历率 3.5% ，无丙级
病历 。
一、存在问题 ：
1. 部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时 。
个别病历中理 、法、方、药不能高度统一 。
部分医师不能准确辨证使用中成药物。
4.
部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列
。
5.
病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一
。
部分病历四诊不全 。
二、整改措施 ：
各临床科室要引起高度重视 ，科主任要严格要求 ，质控医师和质控护士要严格把关。
各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力 。
精选
加强优势病种的管理 。
提高医护人员自身素质和业务水平 ，定期组织医护人员学习 ，鼓励参加继续教育 ，提高医护人员专业理论知识 。
加大对临床医师的三基培训 ，并进行定期的考核 ，优秀者给予奖励 。
市中医院
医务科
2012 年 10 月 10 日篇四 ： 2013 年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施
2013 年下半年病历质量检查存在问题
持续整改措施
2013 年截止 12
月份，住院病历归档统计
962 份，抽查 250 份，甲级率 91.96%
，医
院病历管理小组在 12
月 10 日对病历书写质量情况进行了检查
，现将检查结果通报如下
：
存在问题 :
病历质量较上半年有所提高
，但仍存在不少问题 ，具体情况如下 ：
1
、应标识页码部分空项多
；
2
、字迹潦草现象普遍 ，签名不易辨认 ；
3
、主诉不规范 ，不精练；
4
、皮试结果阳性未在体温单上标示
；
5
、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象
。
6
、医患沟通不到位 。
医患沟通情况在病历中记录过分简单
，只停留在交待诊断 、治疗
上，对疾病的恢复情况 、注意事项 、后遗症 、并发症 、医疗风险沟通不到位 ，不能做到及时 、完整 、系统、准确地记入病历 ，并由患者或其家属签字确认 。
整改措施 ：
1 、要继续组织学习有关法律法规和规范 ，加强医患沟通告知 。各科室要进一步组织医护
人员认真学习 《侵权责任法 》、《 病历书写基本规范 》等法律法规 。进一步强化法律意识 ，要
使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求 ，严格执行各种规定 。要保持病历的严肃
性，保证病历的时效性 ，注重病历的证据性 。
2 、经治医师要认真负责地写好每份病历 ，把好病历质量的自我控制 关。
3 、认真落实三级医师负责制 ，上级医师要定期查阅下级医师的病历 ，及时修改审签 。
4 、各科质控组织在科主任领导下 ，要认真对每份病历 （包括运行病历和归档病历 ）进行检查和质量评定 ，对缺陷病历及时整改 ，确保无乙 、丙级病历出现 。
5 、要加强病历质量的考核和日常管理 ，进一步健全质量管理组织 ，充分发挥质量管理组
织的作用 ，定期对住院病历的质量进行检查考核 ，并采取一定的奖惩措施 。篇五：病例质量评
比自查整改汇报
《医疗单位的病历书写与病历质量管理
工作检查活动 》自查整改汇报
精选
* 卫生局 ：
为贯彻 * 卫生局转发 * 卫生厅关于开展 《2010 年三级综合医院病历质量评比活动 》的通
知精神 ，落实党的十七大 、十七届四中全会和 《中共中央国务院关于医疗卫生体制改革 》的意
见要求 ，坚持以人为本 ，保证医疗质量和医疗安全 ，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节 ，规范
医务人员病历书写行为 ，提高病历质量 ，加强病历内涵建设 ，保障患者合法权益 ，努力为人民
群众提供安全 、有效 、方便 、价廉的医疗服务 ， * 二级医疗机构对病历书写的进行了自检自
查。现将有关情况汇报如下 ：
一是不及时完成病历的情况 。个别科室医生由于接诊病人太多 ，存在不能在 24 小时内
完成病历的情况 。在自查中 ，我们发现这种情况后 ，对医生进行了处罚 。
二是病历内涵质量还需提高 。⑴ 病历首页填写不全 ，现病史中缺少记载与鉴别诊断有关
的阴性或阳性资料 。一般资料栏不应只写 “工人 ”、“干部 ”，应具体填写到工种 。如司机 、电
焊工 、教师等 。
在个人史中有职业病接触史的应加以描述 ，比如粉尘作业工应缀述接触时间 ，
相关症状及有关病变 。
⑵ 病历小结中主诉 、现病史 、查体 、辅助检查都应该详细得当 ，字数
不超过 300 字为宜 。
⑶ 辅助检查一栏只写见 “门诊资料 ”或“上述描述 ”而无具体缀述 。⑷ 关
于数字的写法 ，新书上
没有要求 ，继续延续以前的写法 ，十以内写一 、二、三、四、五、六、
七、八、九、十，十以上写数字 。
⑸ 住院医师查房记录不全 ，内容过于简单 。术前小结
内容简单 。⑹ 病情描述部分不可以写 “二便正常 ”，而应写大 、小便正常 。
⑺ 病史叙述前后矛
盾、医嘱与报告单不符 ，输血后反应情况不记录等 。
三是病例首程不完整 。
（ 1）病历特点和诊断依据有的有主诉 ，没有主要的现病史描述 。
（2 ）有的有现病史描述 ，体现不出主诉来 。（ 3 ）诊疗计划中没有级别护理和饮食 。
各单位对自查中发现的各类问题立即进行整改 ，具体规范整改内容如下 ：
1 、加强对 2008 版《 * 省历书写规范 》、《 处方管理办法 》和《抗生素使用规范 》等医
疗文件的学习 ，并以上述医疗文件为标准 ，严格病历 、处方书写规范 ，合理用药 ，提高医疗质
量。
2 、带领和督促临床科室医生学习和自学 《* 省病案书写规范 》，提高医生病案书写水
平。
3 、建立病历月检查通报制度 ，每月抽查在院病历和出院病历 ，检查情况下发病案质量检查通报 ，及时发现和解决问题 。
4 、科主任 、护士长要加强对本科室医疗文书书写的督促和检查 ，以便进一步提高书写质
量
5 、加强全体医护人员医疗安全观念 ，工作严肃 、认真，加强与患者的沟通 ，沟通记录书写要求及时 ，认真负责任 ，科主任及责任主治医全程监督 ，并做好记录 。
6 、医院各相关科室的医务人员要加强医疗质量的提高意识 ，严格遵守医疗相关制度和操
作常规 ，查找医疗隐患 ，杜绝医疗纠纷的发生 。
精选
通过此次自查 ，各医疗机构发现了医疗工作存在许多不足之处 ，今后将加强此方面专业
人员的培训 ，更新专业知识 、积累经验 、提高应急情况的应对能力 ，不断加强医疗管理水平 ，
持续改进医疗质量 ，提升医疗服务 ，排除医疗隐患 、杜绝医疗纠纷 ，保证医疗安全 。
精选