麻醉文书书写规范自查报告
秦光彩
自十一月四日科室召开病历书写规范会后至今， 我共完成手术室内麻 醉20例，其中全麻7例，椎管内麻醉12例，神经阻滞麻醉1例，不 同麻醉方式根据科室规定的麻醉书写要求认真书写每份记录， 根据这 段时间的自查自纠其总结如下：
麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一天 入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实验室 检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不 会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象， 通过这样病人的大 致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论， 并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录 而且把风险也降到了最低。
麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意 的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通， 让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整 个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风 险，要病人或委托人签字。
麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写 照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术 后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符， 真实记录各项生命体征。
安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三 方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。
术后访视单：术后24小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并 发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单。
就这样每例麻醉及记录按此程序认真执行，出手术间检查一遍， 有时还请另外的同事再检查一遍， 第二天术后访视又检查一遍，经过 层层核查这段时间病历书写应该是上升了几个档次。【下载本文档， 可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期 待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
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