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[摘要] 目的 探索基层健康教育模式，为山区居民开展健康教育和健康素养监测干预工作提供科学的参考。 方法 对山区居民采取以信息传播、同伴教育、慢性病自我管理小组活动、健康教育课堂、全科医生签约服务、健康小屋定期开放及参与式教育等主要干预措施的全民健康素养促进行动，干预前后分别随机抽取100名居民进行问卷调查，评价干预的效果。 结果 干预前后山区居民健康素养得分分别为（45.89±10.81）分和（53.34±10.45）分，差异具有统计学意义（P<0.05），干预前后健康素养的三个维度和五类健康问题的得分差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 采取健康传播、参与式干预的健康教育与健康促进，经前后1年，山区居民的健康素养水平得到有效提升，需要长期坚持，实行有侧重分类别，培育和引导树立科学的健康观念，不断提高全民的健康素养水平。
[关键词] 健康素养；健康教育与促进；监测干预；山区居民
[中图分类号] R193.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）01-0124-05
健康素养是以包容地、公平地享有优质教育和终身学习为基础，是范围较广的技能和能力的综合体[1]。我国对健康素养的研究起步较晚，随着对健康素养认识的不断提高和研究的深入，将强化个人健康责任，提高全民健康素养，引导形成自立自律、符合自身特点的健康生活方式，有效控制影响健康的各种行为因素，提高山区居民自我管理的能力。2013年9月，我院建立區镇一体化紧密型医联体，为进一步了解柯桥区山区居民健康素养的现状及影响因素，大力推进社区健康素养监测与干预工作，制定健康教育策略和措施，本研究拟通过我院近两年来医养结合试点、健康小屋的运行、慢性病自我管理小组活动、开展健康教育课堂和科普演讲比赛、推进全科医生签约服务等，进行有效的健康理念宣教与管理，探索出符合柯桥区山区居民特点的基层健康教育模式，从成本效益的角度，分析总结，为新模式的推广使用提供科学的参考依据。
1研究方法和技术路线
1.1研究方法
以文献复习与系统检索方法，收集国内外关于居民健康素养现状、影响因素、与疾病管理的关系、干预效果的分析和评价等相关文献，了解近年来国内外参与式干预健康教育模式的研究现状和趋势，并进行系统的比较和分析。
1.2 研究对象
柯桥区平水镇15～69岁，排除外出时间6个月以上的居民。随机定额抽取健康小屋所在地的2个行政村共100名居民进行面对面健康问卷调查，干预1年后再随机定额抽取100名居民进行问卷调查，比较干预前后居民健康素养的三个维度和五类健康问题的得分变化情况。
1.3 干预方法
以《中国公民健康素养-基本知识与技能（2015版）》（以下简称健康素养66条）和《重点卫生防病健康教育核心信息》为内容，采取以信息传播、同伴教育、慢性病自我管理小组活动、健康教育课堂、全科医生签约服务、健康小屋定期开放及参与式教育等主要干预措施的“全民健康素养促进行动”。具体为：开展12次慢性病自我管理小组活动、12场健康素养知识巡讲、9次义诊咨询等；开展健康场所创建、镇卫生院定期发放健康素养知识宣传片、社区卫生服务站（村卫生室）健康教育宣传栏每季度张贴健康素养宣传画报、责任医师入户宣传发放有关《健康素养66条》的读本、折页、单页等一系列宣传材料共计12种53379份，入户率100%；加强媒体沟通，并通过报纸、广播电视、网络、平面广告等全方位推进健康素养知识的宣传。评估参与式健康教育模式与传统模式的差异。
1.4 现场问卷调查
以国家卫生部发布的《中国公民健康素养-基本知识与技能》为基础，问卷来自国家卫生计生委网站。健康素养包括三个维度（健康理念素养、健康生活方式及行为素养、基本技能素养），五类健康问题（科学健康观、传染病预防素养、慢性病预防素养、安全急救、基本医疗素养）；共71个条目，包括健康理念与基本知识（34个条目）、健康生活方式与行为（30个条目）和健康技能（7个条目）。由经过统一培训的调查员进行面对面入户调查，干预前调查时间2015年3月，干预后调查时间2016年3月。
1.5 统计学方法
本次调查共发放问卷100份，有效问卷100份，问卷有效率为100%。以Epi Data软件双遍录入数据，核对无误后，使用SPSS18.0统计软件进行分析。本次调查所获健康素养得分资料为计量资料，通过两独立样本t检验评价干预前后健康素养得分的统计学差异，选择α=0.05作为统计检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。
2 研究的内容
按照分层抽样和简单随机抽样相结合的原则，在平水镇健康小屋所在地行政村，先按2015年各村（居）的服务人口数（包含常住人口和流动人口）、经济条件、地理位置分为两类，每类再各随机抽取1个样本村，每个样本村定额抽取50名居民进行面对面问卷调查。干预1年后每个样本村再次定额抽取50名进行问卷调查，比较干预前后居民健康素养三个维度和五类健康问题的变化情况。
2.1 参与式健康教育模式的试行
2.1.1 宣传材料的制作 宣传内容包括科学健康观、传染病预防素养、慢性病预防素养、安全急救与基本医疗素养等。
2.1.2 教材和课件的制作 制作统一的《健康素养66条》、《重点卫生防病健康教育核心信息》、《全民健康生活方式行动健康生活指导员工手册》等授课教材和“精品讲堂”40个课件，将培训手册中重要的信息统一编写到课件中，形成规范的讲课版本。
2.1.3 参与式干预健康教育模式的实证研究 随机选择2个村做为试点单位，每月定期开放健康小屋，开展1次慢性病自我管理小组活动和健康素养知识巡讲，结合义诊咨询、健康场所创建、健康管理和全科医生签约服务等工作，镇卫生院社区责任医生定期发放健康素养宣传画报、《健康素养66条》、疾病防治宣传资料等，强调主动参与的重要性。同时，社区责任医生用统一版本的精品讲堂40个课件对居民实行面对面集中宣教，普及健康素养核心知识，提高居民健康素养。镇卫生院工作人员对每期慢性病自我管理小组活动和健康教育课堂作跟踪和调研，收集参与者反馈的建议和信息。将试点单位推进过程中收集到的建议和信息做分析归类，修订原《培训手册》和培训课件。虽然不是严格意义上的前后自身对照，但前后调查的对象均来自实施干预措施的2个村的随机抽样样本，可近似于前后自身对照。
2.2参与式干预健康教育模式的评价
通过干预前后两次问卷调查，从“供需”双方进一步了解本项目实施的满意度，与传统健康教育模式相比的优缺点，存在的问题和改进意见等。
3结果
3.1 健康素养干预的总体效果
干预前，居民健康素养平均得分为（45.89±10.81）分，干预后平均得分为（53.34±10.45）分，差异具有统计学意义（t=9.71，P<0.05），干预后山区居民健康素养水平有所提高。
3.2健康素养三个维度得分情况
干预后居民健康理念素养、健康生活方式及行为素养、基本技能素养的得分均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3.3健康素养五类健康问题得分情况
与干预前相比，干预后居民科学健康观、传染病预防素养、慢性病预防素养、安全与急救素养、基本医疗素养的得分均明显上升，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
4讨论
通过一年时间对山区居民开展健康素养集中干预后，经前后两次调查，山区居民的健康素养水平明显提高，尤其是健康理念素养、健康生活方式及行为素养方面有较大的增长幅度，说明山区居民对健康理念素养、健康生活方式及行为素养有较高的需求，通过1年干預，每月发放宣传资料，定期开展健康小屋自助式服务、慢性病自我管理小组活动和健康素养知识巡讲，结合义诊咨询、健康管理和全科签约服务工作，创新基层健康教育模式，得到了山区居民的广泛参与，取得了良好的效果[2，3]。
结果还显示，山区居民健康素养的总体水平仍然不高，基本医学知识匮乏，特别是基本医疗素养和五类健康问题，通俗易懂的干预效果较好，比较容易被居民接受；而专业性较强的基本医疗素养和五类健康问题，不太强容易被居民所掌握，这将是今后健康教育和健康促进工作的重点[4-7]。本次干预研究表明，需要进一步制作、播放健康公益广告，加大公益宣传力度，不断增加健康科普报道数量，多用人民群众喜闻乐见的途径和方法宣传普及健康知识和技能，让不同文化水平的受众都喜欢听、乐意做。同时，创新健康教育的方式和载体，充分利用云计算、大数据、物联网等信息技术，提高健康教育的权威性、针对性、准确性和实效性[8，9]。
改变居民健康素养水平不是一朝一夕的事，尤其是个体和群体的生活方式与行为习惯一旦养成固化后就很难轻易改变[10]。对山区居民提供健康体检、健康教育及慢性病随访管理的地点主要在乡镇卫生院，应全面提高乡镇卫生院医护人员的健康教育水平、技巧和责任心，将健康教育贯穿于诊疗活动的全过程中[11-13]。同时，乡镇卫生院作为健康促进与教育的重要阵地，应坚持预防为主，推进防治结合，实现以治病为中心向以健康为中心转变，推动健康管理关口前移，发挥专业优势大力开展健康促进与教育服务。要加强医患沟通和科普宣传，围绕健康维护、慢性病和传染病防治、妇幼健康、心理健康、合理膳食、老年保健等重要内容，开展健康教育和行为干预，普及合理用药和科学就医知识，提高群众防病就医能力。要深入推进全民健康科技工作，大力普及健康知识与技能，引导群众建立合理膳食、适量运动、戒烟限酒和心理平衡的健康生活方式，倡导“人人守护健康”的理念，不断提升全民健康素养。针对妇女、儿童、老年人、残疾人、流动人口等重点人群，开展符合其特点的健康促进及健康素养传播活动。面向社会宣传倡导积极老龄化、健康老龄化的理念，面向老年人及其家庭开展知识普及和健康促进，结合老年人健康特点，开展老年人积极参与社会，提高老年人群健康素养[14]。
研究表明普遍性的干预措施对提升社会弱势人群健康素养水平的作用可能比较有限，也提示我们目标人群的干预效果与人群自身特点紧密相关，受人群的教育水平、经济水平、年龄等因素的影响较大[15，16]。因此，健康教育和行为干预要从认真分析目标人群的特点和需求出发，以人群所处的生理、心理、社会和环境状态为干预策略制定的指导依据之一，以保证效果为目标，选择适宜性、针对性、可行性、经济性的干预措施和方法，实行因人施教、分类干预。另外，干预工作中还要注意健康信息的可读性对目标人群健康素养水平改变的影响[17，18]。公众对信息的接受，除受个人接受度、判断信息的能力的影响外，还取决于信息本身的难易程度、表达的方式和传播技巧。书面材料是最简单易懂且便于居民使用的，对于低文化素养的人群，内容简单易懂，表达方式生动活泼的书面材料更容易被理解。
本次调查分析了柯桥区山区居民健康素养现状及影响因素，为制定健康教育措施和健康促进策略提供了依据，有利于针对低健康素养人群开展健康教育监测干预。按照预防为主、关口前移，关注生命全周期、健康全过程，推进把健康融入所有政策，实施医疗卫生、体育健身、环境保护、食品药品安全、心理干预等综合治理，有效应对各类健康影响因素。要针对农村人口健康需求，广泛宣传居民健康素养基本知识和技能，提升农村人口健康意识，形成良好卫生习惯和健康生活方式。
5 建议和对策
5.1 落实“将健康融入所有政策”策略
2013年第八届全球健康促进大会在芬兰召开，会议的主题是“将健康融入所有政策”，重点讨论了非卫生行政部门在履行健康的社会责任方面所应承担的责任。如前所述，健康素养受多种因素的影响和制约，是一个社会系统工程，需要全社会的共同努力[19]。因此，提升全社会素养水平绝不仅仅是卫生计生一家的事情，而是全社会的责任。全社会各成员部门均负有健康的社会责任。各级政府和社会成员部门要切实推进“将健康融入所有政策”的健康教育和健康促进策略，加大对公共卫生事业投入，提高全民受教育水平，实施全民健身计划，深入开展全民健康科技行动和全民科学素质行动。卫生计生部门要做好协调、倡导，为全社会开展健康教育与健康促进提供技术支撑。
5.2大力开展全民健康素养促进行动
以落实《“健康中国2030”规划纲要》、《“十三五”卫生与健康规划》为契机，以健康促进场所和健康家庭建设活动为平台，大力开展全民健康素养促进行动。各级卫生计生部门应充分认识全民健康素养促进行动是提高城乡居民健康素质、解决当代公共卫生问题的重要举措，对于深化医药卫生体制改革，提高人民群众的健康水平具有重要意义[19]。要进一步整合社会资源，动员社会力量，宣传和普及《中国公民健康素养-基本知识与技能》。大力开展场所健康促进建设，各行各业要结合自己行业特点和优势，打造出一批健康教育基地，成为日常开展健康教育活动的固定阵地。充分发挥功能单位对社会和家庭的辐射效应和示范效应，促进全社会对健康的关注，推动全社会健康素养水平的提升。
5.3加强重点地区、重点领域、重点人群健康教育与健康促进工作
尤其是农村和山区等重点地区，基本医疗素养和慢病防治素养等重点领域，妇女儿童、老年人和青少年、残疾人、低收入人群等重点人群的健康教育工作。充分利用健康素养促进行动项目、国家基本公共卫生服务项目等深入广泛地开展健康素养促进活动[19]。针对不同人群、不同健康问题有针对性地开发居民健康素养基本知识和技能传播资源库，构建数字化的健康传播平台。坚持健康素养促进行动项目重点覆盖农村和山区的原则，不断增加对项目活动和经费投入，加强对健康素养促进工作的业务指导和技术支持，力争使更多地区，尤其是农村和山区居民受益。加强学校教育工作与健康促进，把健康教育作为所有教育阶段素质教育的重要内容[20]。以中小学为重点，建立学校健康教育推进机制。加强学校健康教育师资队伍建设。构建相关学科教学与教育活动相结合、课堂教育与课外实践相结合、经常性宣传教育与集中式宣传教育相结合的健康教育模式。改善学校卫生环境，做好学生常见病的预防与控制工作。加强与教育部门协作，将健康教育工作纳入学校考核指标，提高大、中、小学校健康教育课程开课率和教学质量，从学生时期抓起，让他们树立正确的健康观念，从而去影响他们的行为。中老年人是疾病的高发人群，很多观念和行为习惯已根深蒂固，改变起来会更加困难。此外，老年人学习能力和记忆能力存在不同程度的退化，接受信息能力变差。因此，开展中老年人健康教育时，要认真研究中老年人的实际情况，制订适合中老年人的健康教育核心信息，优化常规的工作模式和技术方法，切实提高健康教育成效。
5.4加强实用技术研究，总结和推广优秀实践
认真研究山区健康問题，大力开展适宜技术研究，加强科普信息内容建设，不断创新健康教育工作形式和载体，提升健康教育效果[19]。积极学习国外健康促进与健康教育的先进理论、技术、方法，进行本土化研究，立足实际，勇于创新，在理论指导下开展工作，不断提升实际工作水平。
5.5提升公众健康素养，助力健康中国建设
李克强总理在2016年政府工作报告中明确提出，“推进健康中国建设，人均预期寿命提高1岁。”这是党和政府对人民群众健康的重视，也对全社会提出了更高的要求。各级政府、各成员部门都要履行健康的社会责任，将健康融入所有政策，每个人要做自己健康的管理者，从多层次、多方面促进公众健康素养提升，助力健康中国建设。
6小结
本研究在干预前后两次问卷调查的基础上，采用参与式干预健康教育新模式，该模式在国内具有创新性。从项目实施过程来看，总体的满意度较高，采取健康教育与促进、开展健康素养监测与干预工作有效果的，应以健康生活方式与行为素养和慢性病预防素养为重点内容，以农村居民、老年居民、低教育程度居民以及低收入居民等为重点对象，实行有侧重性、分类指导的健康素养干预策略。总之，我们要从公共卫生的角度，以提高人群健康素养水平为抓手，以健康促进与教育体系建设为支撑，着力创造健康支持性环境，倡导健康生活方式，努力实现以治病为中心向以健康为中心的转变，促进全民健康和健康公平。
有研究认为有效的健康促进应包含良好的公共健康政策、支持性的健康的结构环境、社区行动、支持健康的社会环境、发展个人技能、支持个人健康决定的环境这6项关键性的行动和策略[21]。在健康素养促进行动实施过程中，政府部门要积极创建健康的社会支持环境，拟定最佳的健康促进政策和健康教育措施，通过多部门协作，以人的健康为中心，根据群众需求开展健康教育与促进服务，培育人人参与、人人建设、人人共享的健康新生态。
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（收稿日期：2016-10-22）