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MAIR010006201101
上海“5·21” “BH96”
自沉事故调查报告
一、事故简况及调查情况
（一）事故简况。
2011年5月21日0900时“BH96”轮载运950吨石子，由浙江嵊泗小黄龙岛宕口驶往江苏启东港，于1855时途经上海长江口佘山以北5海里水域（31°30′58.18″ N /122°14′04.66″ E）时沉没。船上7人全部落水，其中2人获救、3人死亡、2人失踪，构成重大水上交通事故。
（二）事故调查情况。
事故发生后，上海海事局于5月21日成立事故调查组（详见附件一）。通过AIS调取“BH96”轮航行轨迹，收集当事船舶相关资料复印件；调查询问当事船舶船员、船东，船公司负责人，装货宕口负责人，卸货码头负责人及经过事发水域的“国良28”轮、“浙椒机809”轮部分船员；调取崇明气象台的实测气象信息；勘查事故现场等途径，共获得：
1）询问笔录10份；2）船舶和船员证书资料5份；3）装货清单1份；4）AIS轨迹记录1份；5）沉船探摸报告1份；6）清障完工报告1份；7）气象信息资料3份。
二、事故船舶、船员、公司概况
（一）船舶概况。
船名：BH96 船舶登记号：070308000529
船籍港：舟山 船舶种类：干货船
总吨：499 净吨：279 参考载重吨：980吨
船长：52.8米 型宽：8.80米 型深：4.10米
主机类型/数量：内燃机/1台 总功率：218千瓦
货舱数量：2 货舱盖型式：钢质箱形加帆布风雨密
救生筏数量：1
建成日期：2006-5-12
建造地点：台州市远征船舶修造有限公司
船舶所有人：李雪国
船舶经营人：舟山邦宏海运有限公司
（二）船员情况。
事故航次，船上共7人，都为浙江籍，持证情况如下表，未能满足《船舶最低安全配员证书》的要求。
姓 名
性别
年龄
持船员适任证书情况
履职情况
目前状态
沈国海
男
55周岁
DHB132200700046
船长
死亡
俞满章
男
57周岁
无
大副
获救
柴友土
男
63周岁
无
三副
获救
柴海国
男
57周岁
无
轮机长
死亡
沈国平
男
62周岁
无
值班机工
失踪
虞明华
男
60周岁
无
值班水手
死亡
傅欲芳
男
64周岁
无
值班水手
失踪
沈国海，男，1956年5月8日生，持舟山海事局于2007年1月5日签发的中国近海航区大副适任证书，证书编号为DHB132200700046。事故航次，履船长职驾船。
俞满章，无海船船员适任证书，2011年3月上“BH96”轮履大副职。上“BH96”轮之前，在渔船上从职，未有驾驶货船的经验。
柴友土，无海船船员适任证书，2011年3月上“BH96”轮履三副职。上“BH96”轮之前，在渔船上从职，未有驾驶货船的经验。
柴海国、沈国平、虞明华、傅欲芳等四人无海船船员适任证书。
（三）船公司情况。
舟山邦宏海运有限公司是“BH96”轮的经营人，为挂靠关系。2010年11月16日双方签署了《运输船舶委托经营管理合同》，有效期至2011年11月15日止。
舟山邦宏海运有限公司成立于2007年5月，注册资本500万元人民币，2008年4月21日取得由中华人民共和国交通部沿海运输管理部门审核的《水路运输许可证》（交浙XK0601），主营国内沿海及长江中下游普通货物运输。公司下设机务部、海务部、航运部、财务部和综合部，安全管理工作由机务部和海务部负责。
该公司经营4艘自有船舶、22艘挂靠船舶，全部为500总吨以下的沿海船舶。
（四）船舶证书情况。
“BH96”轮于2006年5月12日在
2008年11月3日，浙江省船舶检验局舟山检验处在舟山港对事故船舶进行了检验，查明该轮安全设备、船舶结构、机械及电气设备和无线电通信设备符合相应技术规范，核准航行沿海及长江A、B级航区，作一般干货船用，并签发了《海上货船适航证书》（船检登记号2006D3100931），有效期至2011年5月12日止。
2009年5月18日、2010年5月31日二次年度检验合格。2010年10月29日，进行附加检验，变更船舶经营人，船舶经营人由嵊泗鑫达海运有限公司变更为舟山邦宏海运有限公司。
2010年11月17日由中华人民共和国舟山海事局换发《船舶国籍证书》，有效期至2011年11月16日止。
（五）船舶安全检查情况。
“BH96”轮最近一次船舶安全检查由浙江嵊泗海事处于2010年12月22日在舟山港实施，初查发现甲板左舷扶梯断裂，船艉导览桩严重锈蚀等8项缺陷。
该8项缺陷于当日经浙江嵊泗海事处复查，全部合格。
（六）船舶载货情况。
事故航次，“BH96”轮在浙江嵊泗小黄龙岛宕口装载950吨石子，所载货物高度高出舱口近1米，未平舱，未封舱
三、事故水域天气、潮汐、能见度及通航环境情况
（一）天气、潮汐、能见度。
1、气象预报与潮汐。
上海中心气象台于2011年5月20日2100时发布的上海市天气预报和江苏南部到浙江北部沿海海面大风警报：21日，江苏南部、上海市和浙江北部沿海海面，
据上海海事局编制的2011版《潮汐表》显示：5月21日佘山水域高潮时1313，潮高350；低潮时1936，潮高122。
2、事故当时气象海况。
天气：阴 能见度良好。
风向：东北 风力：8级。
潮汐：落潮流 流速：约6节，流向东南。
（二）通航环境情况。
事发地点位于长江口佘山以北水域（31°30′58.18″N /122°14′04.66″E），海图水深10米左右，为佘山以南沿海中小型海船进出北支水道的航经水域
该水域处于崇明岛的东北侧，受东北风影响最大，据实测，大潮汛期流速达6节以上。事发当日为农历四月十九，
四、事故救助情况
2011年5月21日2044时，上海海事局海上安全指挥中心启动海上搜救应急预案，指派“海巡1002”轮、“海巡21”轮、“海巡103”轮、“海巡101”轮赶往事发水域进行搜救，调派“东海救115”
上海崇明海事处指派“海巡1089”轮沿岸搜寻落水人员，通知过往船舶协助搜寻；通过AIS回放“BH96”轮航行轨迹，初定沉船位置；通过海事短信平台发布安全信息；通知崇明县应急办、渔政、边防、启东市应急办等单位，加强沿岸区域信息收集，及时通报搜救情况。
5月22日，上海崇明海事处出动3辆巡视车在崇明三岛沿岸搜寻落水人员，派出“海巡1002”轮、“海巡1089”轮继续水上搜救；组织打捞船“金工”轮及清污船“沪环卫货301”
1400时，“BH96”轮2名落水人员俞满章、柴友土在鸡骨礁附近水域获救。
5月25日，上海航标处设置2座应急沉船示位标，并发布航行警告。
5月25日，经上海申南疏浚打捞有限公司探摸，沉船上未发现落水人员尸体。
5月25日至30日，3名落水人员尸体相继在舟山嵊泗水域被当地渔民发现。
五、事故损害情况
“BH96”轮沉没，3人死亡，2人失踪。
六、事故基本事实分析
（一）沉船时间：2011年5月21日1855时；沉船位置：31°30′58.18″N /122°14′04.66″
据AIS数据回放显示：2011年5月21日1855时，“BH96”轮航速1.4节，航向150.3度，船位31°30′58.18″N /122°14′04.66″E
5月25日，经“海测1010”轮扫测及上海申南疏浚打捞有限公司探摸，确定沉船位置为31°30′57.13″N /122°14′06.77″E，在AIS显示该轮最后位置的东南方向70米左右。考虑到事发时该水域落潮流，流向东南，水深11米等因素，“BH96”轮自沉后受潮流及惯性作用，向东南方向移动了70米左右的距离是合理的
因此，调查组认定沉船时间为2011年5月21日1855时。沉船位置为31°30′58.18″N /122°14′04.66
（二）事发水域东北风，风力8级以上。
上海中心气象台2011年5月20日21点钟发布的上海市天气预报和江苏南部到浙江北部沿海海面大风警报：21日，江苏南部、上海市和浙江北部沿海海面，阴有阵雨或雷雨和雾，东北风，风力6级，阵风7-8级。
据崇明气象台证明，5月21日受冷空气南下的影响，崇明县出现阵雨和大风天气。东滩公园自动气象站实测数据显示：5月21日1800时，最大阵风风力14.8m/s,风向43度；事发水域位置位于东滩公园自动气象站（31°28′40″N /121°56′30″E）偏东方位，距16海里左右。事发位置水域开阔，实际风力较东滩公园自动气象站实测风力大。
综合上述情况，推定事发时间的事发水域东北风，风力8级以上。
七、事故经过推断
由于仅有的一名驾驶台操作人员在事故中死亡；沉船淤埋泥下4米左右，被清障打捞，因此无法获取船舶实际操纵等证据材料。本事故经过是根据“BH96”轮AIS轨迹回放及询问笔录等资料推定得出。
2011年5月21日0900时，“BH96”轮载运950吨石子由浙江嵊泗小黄龙岛宕口开航，拟驶往江苏启东港。开航前，船方收听了浙江地区的天气预报（舟山地区偏南风，风力
1500时，船位31°26′45.18″N /122°17′07.15″E，航速约6.7节，航迹向322度。船方发现风浪不断增大。
1600时，船方通过VHF16频道收到其它船舶通报“北支水域风浪很大，你们这样未封舱，过去很危险”的提醒。
1620时，船位31°31′41.89″N /122°12′02.06″E，航速约4节，航迹向308度。船方发现风浪不断加大、甲板上浪、货舱开始进水后，履船长职的沈国海下令所有船员到甲板平舱、封舱。
1713时，船位31°33′01.55″N /122°10′21.46″E，航速约1.3节。船方发现，右舷受风浪很大，影响在船人员封舱，采取向右调头，拟使船艏顶风顶浪。
1750时，船位31°32′56.41″N /122°11′02.64″E，航速约1.9节，航迹向108度，完成关闭货舱舱盖板。封舱期间出现舱盖滑轮脱轨、舱盖板牵引钢丝绳绷断、船上人员傅欲芳被浪打落江中（后被本船人员救起）等情况。
1810时，履三副职的柴友土在船艉甲板部发现船艉甲板已平水面，机舱不停进水，便去寻找救生衣。
1852时，接到履轮机长职的柴海国“发现机舱大量进水、生活舱室积水达60厘米”的报告后，履船长职的沈国海打电话通知在启东港砂石码头卸货完毕的“邦宏98”轮来救助，随后通知履轮机长职的柴海国施放气胀式救生筏，准备弃船。柴海国说不会放救生筏。接到弃船通知后，船上其余人员开始到生活区内寻找救生衣。履大副职的俞满章拿着救生衣奔到船艉二层甲板，快速拉掉气胀式救生筏
1855时，“BH96”轮在31°30′58.18″N/122°14′04.66″E沉没。船上7名人员全部随船落水。
俞满章和柴友土浮出水面后爬上救生筏。2人在随风流流漂移的救生筏上向沉船周边水域观察了10多分钟，未发现其它落水人员。
八、事故原因分析和责任判定
本事故原因分析是根据船员询问笔录、AIS记录数据，结合现场勘查、探摸报告及专家论证结果，经分析得出的事故原因。
（一）事故原因分析。
1、未及时有效关闭舱和水密门，致使货舱、生活舱室进水是事故的直接原因。
“BH96”轮开航前未封舱，保持船舶水密性。航行途中，船方在发现风浪增大，甲板上浪、货舱进水后，未及时封舱，直至甲板严重上浪、货舱大量积水，才开始关舱，致使货舱大量积水。船舶在大风浪中航行，未关闭生活处所水密门，致使生活舱室及机舱大量进水。货舱、机舱、生活舱室大量积水，船舶丧失储备浮力，减少船舶稳性，是造成船舶沉没的直接原因。
2、船方冒险航行是造成事故的主要原因。
“BH96”轮开航前，船方收听了浙江地区的天气预报（舟山地区偏南风，风力5-6级，阵风7级），未采取封舱等措施保持船舶水密性。途中，船方发现风浪不断增大，甲板持续上浪，货舱大量进水，且在多次收到他船对其“北支水域风浪很大，你船未封舱过去很危险”的警告后，未引起重视，未采取择地避风等防范措施，继续保向航行，是造成事故的主要原因。
3、未配备合格船员，未能有效履行安全航行职责及未能正确采取有效应急措施是造成事故的重要原因。
按该轮《最低安全配员证书》要求，应配备船长1名，三副1名，值班水手2名，轮机长1名及GMDSS兼职操作员1名。事故航次该轮实际配备1名持证船员，其余6名人员都没有相关船舶航海资历，也没有经过相应的专业技术训练。船方在风浪增大、甲板严重上浪的情况下，未采取关闭水密门和在货舱舱盖板上覆盖帆布等措施；在货舱、机舱及生活舱室大量进水并积水的情况下，未采取排水等应急措施。由于未配备足以保证船舶安全的合格船员，从而未能有效履行职责，不能保证船舶在当时环境和情况下的航行安全和采取有效的应急措施。
4、气象、海况恶劣是该起事故的客观原因。
事故发生时，正逢东北风，又受当日大潮汛影响，现场水域风大浪高，增大了“BH96”轮的操纵难度、封舱难度，减缓了“BH96”轮的航行速度，加剧了“BH96”轮货舱、机舱、生活舱室大量进水。恶劣的气象海况是造成事故的客观原因。
5、船员缺乏海上救生意识和技能是事故扩大伤亡的重要原因。
船员在甲板平舱、封舱期间，无人穿着救生衣，直至船长下达弃船命令，才开始到生活区内寻找救生衣穿着。履船长职的沈国海接到履轮机长职的柴海国关于机舱、生活舱大量积水的报告后，才通知船员穿着救生衣，准备弃船。柴海国在收到释放气胀式救生筏指令后，却不会施放，一再延误宝贵的逃生时间，扩大了事故造成的船员伤亡。
6、船公司未有效落实管理责任是该起事故的深层次原因。
今年以来，“BH96”轮主要从事嵊泗小黄龙岛宕口和岱山大巨岛宕口至启东港所属码头的石料运输，在启东港砂石码头进行过20多次的卸货行为，但从 2010年11月24日后船方均未在装卸货港的海事主管机关办理船舶进出港签证。由于船公司对挂靠船舶，缺乏有效管理，未按规定建立并指导、检查、督促落实该船的安全规章制度和安全管理措施，放任“BH96”轮长期逃避主管机关监管，致使该轮存在未按照标准定额配备足以保证船舶安全的合格船员等安全隐患，是事故的一个深层次原因。
（二）事故原因分析结论。
“BH96”轮未得到船公司有效管理，船员不适任，从而无法有效履行安全航行职责和采取应急反应措施，在大风浪航行中，未及时采取关舱和封闭水密门等措施，冒险航行是造成事故的原因。
（三）责任判定。
“BH96”轮承担该事故的全部责任。
九、安全管理建议
（一）加快在小型船舶挂靠公司中推进安全管理体系建设。针对挂靠公司除收取“管理费”外，对挂靠船舶“不闻不问”，对挂靠船舶的安全管理责任不落实，使挂靠船舶长期处于“失控”状态的情况，建议制定有针对性的安全管理体系标准，加速ISM国内化进程，积极推进小型运输船舶公司化管理，对管理水平低、法制观念差的航运公司应采取通报地方人民政府予以停业整顿等措施。
（二）近年来，我国渔业资源日趋贫竭，渔民就业困难，舟山地方政府为了鼓励渔民摆脱困境，将荒芜小岛的矿石开采权有偿审批给个人，动员渔民从事运输。在此政策推动下，许多渔民未经任何专业培训就纷纷以挂靠、个体或者自由结合等形式开始了舟山与江苏、上海等周边沿海地区的海上载货运输，给海上航行安全带来严重隐患。因此，地方政府要妥善安置好渔民的就业和生活问题，积极引导渔民合法经营海上载货运输，防止不适任船员参与到海上运输活动中来。
（三）近年来，过境上海市沿海水域的沙石料运输船舶呈上升趋势，这些砂石料主要来源于以浙江舟山为主的沿海地区，卸货港以江苏启东为主，而承担砂石料运输的大都为浙江小型海船。这类船舶普遍存在船公司、船舶、船员管理混乱，给水上安全管理带来了很大难度。因此，相关海事管理部门需加强沟通协作，加强源头管理，打击“低标准航运，低质量船舶，低素质船员”营运，保障国家财产和人命安全。
十、附件
附件一: “BH96”轮自沉事故调查组成员名单
附件二: “BH96”轮AIS轨迹图
上海“5.21”水上交通事故调查组
二零一一年
附件一:
“BH96”轮自沉事故调查组成员名单
组 长：黄建伟 上海海事局通航处处长
副组长：张晓东 崇明海事处副处长
蒋卫东 上海海事局中级海事调查官
组 员：
王苏宁 崇明海事处指挥中心主任
唐四海 崇明海事处北支办事处副主任
刘守宝 崇明海事处指挥中心副主任
徐燮卫 上海海事局中级海事调查官
陈 卫 上海海事局中级海事调查官
杨卫东 上海海事局中级海事调查官
刘凌峰 崇明海事处安全监督员
包国江 崇明海事处安全监督员
蔡新华 崇明海事处安全监督员
周向阳 崇明海事处安全监督员
附件二: “BH96”轮AIS轨迹图