医保基金使用管理自查报告
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医保基金使用管理自查报告
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第51号文件精神，《广平县（市）医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求，我院立即组织有关人员严格依照我县（市）医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情形工作进行了自查自纠，仔细排查，主动整改，现在把自查情形报告如下：
一、提升思想认识，严肃规范管理
为强化对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，有关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员仔细学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，主动整改。强化自律管理、自身管理。
严格依照我院与医保中心签定的《广平县（市）城乡（镇）居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。
二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理
为确保每一个制度落实到位，建立完善了每一个医保管理制度，联系科室工作实际，突出重点集合精力保证上级安排的每一个医疗保险工作目标任务。制订了关于更加深入强化医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，与此同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档有关医保管理材料。医护人员仔细适时完成各类文书、适时将真实医保信息上传医保部门。
开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设备收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签X存档。
三、建立长效控费机制，完成每一个控费指标
我院医保办汇同医、药、护一线医务人员以及有关科室，实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守每一个诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院水准、出院水准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
充分使用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情形，在院医保病人的费用明细，发现问题适时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
强化控制不合理用药情形，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情形，有针对性地采用措施，强化对大处方的查处，建立处方点评制度和药品使用排名公开展示制度，并强化医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
我院明确规定医务人员必须依照患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目;不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。
强化了对医务人员的三基训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加强了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。
四、存在的问题
1、因为我院外科今年季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%;大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。
2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。
五、整改措施
1、组织有关医务人员对有关医保文件、知识的学习。
2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持保证基本医疗的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。
通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，从今往后我院将更加严格执行医疗保险的每一个政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提升我院医疗质量和服务水准，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保证。
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