永荣总医院新冠肺炎疫情流行病学调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
Q1:姓名:
○____________
Q2:身份证号码:
○____________
Q3:联系方式
○____________
Q4:联系人姓名
○____________
Q5:联系人身份证号码
○____________
Q6:联系人联系方式
○____________
Q7:性别
○男
○女
Q8:年龄(岁)
○____________
Q9:体温
○____________
Q10:居住地
○省份
○城市
○区/县
○详细地址
Q11:是否以下特定职业人群
○医务人员
○医院其他工作人员
○病原微生物检测人员
○野生动物接触相关人员
○家禽、家畜养殖人员
○其他
Q12:被调查者是否具有下述症状?
○发热
○咳嗽
○咽痛